Up to what week of gestation can Misoprostol be administered for a medical abortion and when is Manual Vacuum Aspiration (MVA) necessary?

Límites de Edad Gestacional para Misoprostol y Necesidad de AMEU

El misoprostol puede administrarse de manera segura para aborto médico hasta las 12-13 semanas de gestación (primer trimestre), con tasas de éxito del 85-97%, y el AMEU (Aspiración Manual Endouterina) está indicado cuando el aborto médico falla, hay sangrado profuso, o cuando se prefiere evacuación quirúrgica en gestaciones mayores de 12 semanas. 1, 2, 3

Límites Gestacionales para Misoprostol

Primer Trimestre (hasta 12-13 semanas)

• Hasta 9 semanas: El aborto médico con misoprostol (idealmente combinado con mifepristona) puede realizarse de manera ambulatoria o domiciliaria con tasas de aborto completo del 95-97%. 2

• 10-13 semanas: El misoprostol vaginal (800 mcg cada 12 horas por máximo 3 dosis) logra aborto exitoso en el 85% de los casos sin necesidad de legrado sistemático post-expulsión. 4

• Régimen óptimo: Mifepristona 200 mg seguida de misoprostol 400 mcg vaginal cada 3 horas es el esquema más efectivo, con menor tasa de embarazo en curso comparado con misoprostol solo. 5

Segundo Trimestre (12 semanas en adelante)

• 12-20 semanas: El misoprostol sublingual (400 mcg cada 3 horas por máximo 5 dosis) combinado con mifepristona logra tasas de éxito del 85-91%, con intervalo medio de inducción-aborto de 5.5-7.5 horas. 6

• Consideración crítica: A partir de las 12 semanas, la dilatación y evacuación (D&E) quirúrgica es generalmente más segura que el manejo médico, con menor riesgo de hemorragia (9.1% vs 28.3%) e infección (1.3% vs 23.9%). 1

Contraindicaciones Absolutas del Misoprostol

Advertencia de la FDA

• Tercer trimestre: El misoprostol NO debe usarse para inducción de labor más allá de la octava semana de embarazo debido al riesgo de ruptura uterina. 7

• Cesárea previa: El misoprostol está contraindicado en mujeres con cesárea previa para inducción de labor en el tercer trimestre, con riesgo de ruptura uterina del 13%. 8, 9

Indicaciones para AMEU

Indicaciones Absolutas

• Aborto incompleto con sangrado profuso: La evacuación quirúrgica urgente mediante aspiración al vacío es el tratamiento de elección, ya que se asocia con menor pérdida sanguínea y dolor comparado con legrado cortante. 1

• Falla del aborto médico: Cuando persisten productos de la concepción después del tratamiento médico (ocurre en 3-15% de casos dependiendo de la edad gestacional). 1, 3

• Aborto retenido con signos de infección: Taquicardia materna, secreción cervical purulenta, o sensibilidad uterina requieren antibióticos de amplio espectro e evacuación quirúrgica urgente sin esperar fiebre. 1

Indicaciones Relativas

• Preferencia de la paciente: Algunas mujeres prefieren evacuación quirúrgica por ser más rápida y definitiva. 1

• Gestación ≥12 semanas con aborto retenido: La dilatación y evacuación (D&E) es preferible al manejo médico por menor morbilidad materna. 1

• Contraindicaciones para manejo médico: Inestabilidad hemodinámica, coagulopatía, o alergia a prostaglandinas. 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Evaluación Inicial

1. Confirmar edad gestacional mediante ultrasonido transvaginal (longitud céfalo-caudal o diámetro medio del saco gestacional). 1

2. Evaluar estabilidad hemodinámica: Signos vitales, hemoglobina, tipo sanguíneo y Rh. 1

3. Descartar infección: Temperatura, taquicardia, secreción cervical, sensibilidad uterina. 1

Selección del Método

Si ≤9 semanas + estable + sin infección:

• Ofrecer aborto médico ambulatorio como primera opción (mifepristona + misoprostol). 2
• AMEU como alternativa si la paciente prefiere método quirúrgico. 1

Si 10-13 semanas + estable + sin infección:

• Aborto médico con misoprostol es opción válida (85% éxito). 4
• AMEU preferible si hay factores de riesgo para falla (obesidad, multiparidad, cesárea previa). 1

Si ≥12 semanas + aborto retenido:

• D&E quirúrgica es el método preferido por menor morbilidad. 1
• Manejo médico solo si D&E no está disponible. 5

Si sangrado profuso o signos de infección:

• AMEU urgente independientemente de la edad gestacional. 1
• Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente si hay sospecha de infección. 1

Consideraciones Críticas de Seguridad

Prevención de Aloinmunización

• Todas las mujeres Rh negativas deben recibir inmunoglobulina anti-D: 50 mcg para aborto incompleto o completo (o 300 mcg si la dosis menor no está disponible), ya que el 32% de abortos espontáneos presentan hemorragia fetomaterna. 1, 9

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el tratamiento definitivo: Esperar resultados de amniocentesis o presencia de fiebre cuando hay sospecha clínica de infección puede ser fatal. 1

• No usar manejo expectante en aborto retenido confirmado: El riesgo de infección intrauterina (38% vs 13% con evacuación activa) y hemorragia postparto (23.1% vs 11%) es significativamente mayor. 1

• No usar misoprostol en tercer trimestre con cesárea previa: El riesgo de ruptura uterina es inaceptablemente alto (13%). 8, 9, 7

Seguimiento Post-Procedimiento

• Consejería anticonceptiva inmediata: La ovulación puede reanudarse en 2-4 semanas post-aborto, y los anticonceptivos hormonales pueden iniciarse inmediatamente sin esperar la siguiente menstruación. 1

• Confirmación de aborto completo: Seguimiento clínico a los 7-14 días para descartar retención de productos o complicaciones. 1, 3