What is the appropriate management for a patient at 23 weeks gestation with a history of preterm birth, currently on Progesterone, experiencing a significant shortening of cervical length from 2.4 cm to 1.3 cm?

Conducta en Paciente con Acortamiento Cervical Progresivo a Pesar de Progesterona

En esta paciente de 23 semanas con antecedente de parto prematuro y acortamiento cervical de 2.4 cm a 1.3 cm (13 mm) a pesar de progesterona vaginal, debe realizarse un examen cervical digital para evaluar dilatación y considerar cerclaje de urgencia si hay dilatación, o cerclaje indicado por ultrasonido mediante decisión compartida dado el cérvix extremadamente corto, continuando la progesterona vaginal en ambos casos.

Evaluación Inmediata Requerida

Realizar examen cervical digital urgente dado que con una longitud cervical de 13 mm, existe un 30-70% de probabilidad de que ya tenga dilatación cervical ≥1 cm, lo cual la haría candidata para cerclaje indicado por examen 1.

• La guía SMFM 2024 establece específicamente que cuando el acortamiento cervical es <11-15 mm, debe considerarse un examen físico porque la prevalencia de dilatación cervical es muy alta 1
• Este paso es crítico porque cambia completamente el manejo: si hay dilatación con membranas visibles, es candidata a cerclaje de emergencia 2

Algoritmo de Manejo Según Hallazgos del Examen

Si hay dilatación cervical con membranas visibles:

Colocar cerclaje de emergencia antes de las 24 semanas si no hay contracciones, ruptura prematura de membranas o infección intraamniótica 2:

• El cerclaje de emergencia se asocia con prolongación del embarazo, aumento de nacidos vivos y mejor supervivencia neonatal comparado con manejo expectante 2
• Considerar tocolíticos para prevenir contracciones durante y después del procedimiento 2
• Continuar progesterona vaginal 400 mg diaria después del cerclaje, ya que un estudio retrospectivo mostró reducción significativa de parto prematuro <34 semanas (2.2% vs 18.4%) y <37 semanas (9.1% vs 29.7%) cuando se continuó progesterona post-cerclaje 1, 3

Si NO hay dilatación cervical:

Considerar cerclaje indicado por ultrasonido mediante decisión compartida dado que su cérvix está en 13 mm (<15 mm) 1:

• La guía SMFM 2024 establece que aunque NO se recomienda cerclaje rutinariamente para cérvix 10-25 mm sin dilatación (GRADE 1B), puede considerarse cuando el cérvix es <10 mm basado en decisión compartida 1
• Con 13 mm, está en la zona límite donde la evidencia muestra beneficio potencial: un análisis de subgrupo mostró disminución de parto prematuro <35 semanas (39.5% vs 58.0%) en pacientes con cérvix extremadamente corto (<10 mm) 4
• Estudios muestran que el cerclaje en pacientes con acortamiento progresivo a pesar de progesterona se asocia con mayor latencia al parto (34 3/7 vs 27 2/7 semanas; P<0.001) 1

Si se coloca cerclaje, continuar progesterona vaginal 400 mg diaria por las razones mencionadas arriba 1, 3

Si se decide NO colocar cerclaje, continuar progesterona vaginal 400 mg diaria y vigilancia estrecha 1:

• No hay evidencia suficiente para cambiar a 17-hidroxiprogesterona caproato (17P) en caso de acortamiento progresivo 1
• La guía SMFM 2012 establece que es razonable continuar el mismo régimen de progesterona 1

Consideraciones Críticas Específicas para Este Caso

Esta paciente tiene AMBOS factores de riesgo (antecedente de parto prematuro Y cérvix corto), lo cual fortalece la indicación de intervención más agresiva 1:

• En pacientes con parto prematuro previo Y cérvix ≤25 mm, la progesterona vaginal reduce significativamente el parto prematuro <33 semanas (RR 0.54) y la morbimortalidad neonatal compuesta (RR 0.41) 1
• El acortamiento progresivo de 2.4 cm a 1.3 cm en 2 semanas indica un proceso dinámico de insuficiencia cervical 5

Trampas Comunes a Evitar

• No esperar a que el cérvix se acorte más antes de actuar: con 13 mm ya está en rango crítico 1
• No suspender la progesterona independientemente de si se coloca o no cerclaje: la evidencia sugiere beneficio aditivo 1, 3, 6
• No usar pesario cervical: las guías SMFM 2024 recomiendan en contra debido a datos contradictorios y señales de seguridad incluyendo aumento de mortalidad perinatal (GRADE 1B) 3
• No cambiar a 17P intramuscular: no hay evidencia de efectividad para cérvix corto y las guías recomiendan en contra (GRADE 1B) 3

Vigilancia Posterior

• Aunque no hay evidencia de alta calidad sobre la frecuencia de seguimiento con ultrasonido después de iniciar progesterona o colocar cerclaje, en este caso con acortamiento progresivo documentado, es prudente seguimiento ultrasonográfico más frecuente 1, 4
• Educación sobre signos de alarma: contracciones, sangrado, ruptura de membranas, aumento de flujo vaginal 1