What laxative is recommended for a patient with opioid-induced constipation?

Laxatifs pour la constipation induite par les opioïdes

Les laxatifs stimulants (séné ou bisacodyl) doivent être prescrits en première intention dès le début du traitement opioïde, avec ou sans émollient fécal, selon les recommandations de l'American Gastroenterological Association et du National Comprehensive Cancer Network. 1, 2

Traitement de première ligne

Commencez immédiatement un laxatif stimulant de manière prophylactique au moment de l'initiation des opioïdes - la tolérance à la constipation ne se développe pas et elle est quasi universelle. 2

Options spécifiques:

• Séné: 2 comprimés chaque matin (maximum 8-12 comprimés par jour), avec ou sans docusate 2, 3
• Bisacodyl: 5-15 mg par jour comme alternative 2
• Polyéthylène glycol (PEG): 17 grammes dans 240 ml d'eau deux fois par jour comme option osmotique de première ligne 2, 4

Point critique: L'ajout de docusate (émollient fécal) aux laxatifs stimulants est en réalité moins efficace que les laxatifs stimulants seuls. 2, 5 Une étude comparative a démontré que le protocole avec séné seul produisait significativement plus de selles que le protocole séné plus docusate (62,5% vs 32% des patients avec selles >50% des jours, p<0,05). 5

• Objectif thérapeutique: Obtenir une selle non forcée tous les 1-2 jours 2, 3
• Ajustement posologique: Augmentez la dose de laxatif proportionnellement lorsque la dose d'opioïde augmente 2, 3

Traitement de deuxième ligne

Avant d'escalader le traitement, excluez toujours une occlusion intestinale ou un fécalome. 2, 3

Si la constipation persiste malgré les laxatifs stimulants:

• Augmentez le bisacodyl à 10-15 mg deux à trois fois par jour 2, 3
• Ajoutez un laxatif osmotique: PEG, lactulose 30-60 ml par jour (ou divisé BID-QID pour les cas sévères), ou produits à base de magnésium 1, 2, 3

Note importante: Le lactulose n'est pas recommandé en première intention mais constitue une option osmotique de deuxième ligne. 3 Une étude a montré que le PEG était significativement plus efficace que les sennosides. 6

• Évitez les fibres supplémentaires (psyllium) car elles sont inefficaces pour la constipation induite par les opioïdes 2, 3

Traitement de troisième ligne: Constipation réfractaire aux laxatifs

Pour les patients qui échouent aux essais adéquats de laxatifs, les antagonistes périphériques des récepteurs μ-opioïdes (PAMORAs) sont recommandés. 1, 2

Hiérarchie des PAMORAs selon la force des preuves:

1. Naldémédine 0,2 mg par voie orale une fois par jour: Recommandation forte avec preuves de haute qualité 1, 2, 3

   • Taux de réponse significativement supérieur au placebo (RR 2,07; IC 95% 1,64-2,61) 6

2. Naloxégol 12,5-25 mg par voie orale une fois par jour: Recommandation forte avec preuves de qualité modérée 1, 2, 3

3. Méthylnaltrexone 0,15 mg/kg sous-cutané tous les deux jours: Recommandation conditionnelle avec preuves de faible qualité 1, 2, 3

   • Taux de réponse significativement supérieur au placebo (RR 3,83; IC 95% 2,81-5,22) 6
   • Particulièrement pour les maladies avancées 3

Avantage clé des PAMORAs: Ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique et n'interfèrent donc pas avec les effets analgésiques centraux. 2

Stratégies alternatives

• Rotation des opioïdes vers le fentanyl ou la méthadone peut être envisagée pour la constipation réfractaire 2, 3
• Lubiprostone 24 mcg deux fois par jour (secrétogogue intestinal) - preuves limitées, aucune recommandation formelle de l'AGA 1, 2
• Prucalopride - aucune recommandation formelle de l'AGA en raison d'un manque de preuves 1

Pièges courants à éviter

• Ne jamais retarder les laxatifs prophylactiques lors du démarrage des opioïdes 2
• Ne pas utiliser les émollients fécaux seuls - ils sont inefficaces 2
• Toujours exclure une occlusion avant d'escalader le traitement, surtout avant d'ajouter des stimulants ou des PAMORAs 2
• Ne pas utiliser de métoclopramide chez les patients âgés sans prudence en raison du risque de dyskinésie tardive 2

Surveillance

• Utilisez l'Index de Fonction Intestinale pour évaluer objectivement la sévérité et surveiller la réponse au traitement (score ≥30 indique une constipation cliniquement significative) 2
• Réévaluez régulièrement la fonction intestinale et ajustez le régime thérapeutique selon les besoins 2