What is the management approach for anxiety disorder?

Manejo del Trastorno de Ansiedad

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), específicamente sertralina o escitalopram, son el tratamiento farmacológico de primera línea para los trastornos de ansiedad en adultos, combinados idealmente con terapia cognitivo-conductual (TCC) para resultados óptimos. 1, 2

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

ISRS Recomendados

• Sertralina 25-50 mg diarios es el agente preferido de inicio, con titulación gradual cada 1-2 semanas hasta alcanzar dosis terapéuticas de 50-200 mg/día según respuesta clínica 2, 3
• Escitalopram 10 mg diarios representa una alternativa igualmente efectiva, con perfil favorable de efectos secundarios y bajo potencial de interacciones medicamentosas 1, 2
• Paroxetina y fluvoxamina son opciones adicionales, aunque conllevan mayor riesgo de síntomas de discontinuación y deben reservarse cuando fallan los ISRS de primera línea 1, 4

Estrategia de Inicio y Titulación

• Comenzar con dosis subterapéuticas ("dosis de prueba") para minimizar la ansiedad o agitación inicial que puede ocurrir con los ISRS, particularmente importante en trastorno de pánico donde los pacientes son hipersensibles a sensaciones físicas 2
• Titular lentamente en intervalos de 1-2 semanas para ISRS de vida media corta (sertralina, escitalopram) o 3-4 semanas para ISRS de vida media larga (fluoxetina) para optimizar la relación beneficio-daño 2
• Esperar 4-6 semanas para mejoría clínicamente significativa y hasta 12 semanas para efecto terapéutico máximo 2, 4

Opciones Alternativas de Primera Línea: IRSN

• Venlafaxina de liberación prolongada (75-225 mg/día) puede ofrecerse como alternativa de primera línea para pacientes que fallan o no toleran ISRS, con eficacia demostrada en múltiples trastornos de ansiedad 1, 2
• Duloxetina (60-120 mg/día) tiene eficacia demostrada en trastorno de ansiedad generalizada con beneficios adicionales para pacientes con condiciones comórbidas de dolor 4
• Requiere monitoreo de presión arterial debido al riesgo de hipertensión sostenida 2, 4

Psicoterapia: Terapia Cognitivo-Conductual

Estructura y Formato

• La TCC individual es prioritaria sobre la terapia grupal debido a su superioridad en términos de efectividad clínica y económica 1
• Debe estructurarse con aproximadamente 14 sesiones realizadas durante 4 meses, con cada sesión individual de 60-90 minutos 1
• La terapia grupal puede consistir en sesiones de 120-150 minutos (dos a tres pacientes por terapeuta), totalizando aproximadamente 12 sesiones durante 3 meses 1

Componentes Esenciales de la TCC

Modelo de Clark & Wells y Modelo de Heimberg 1:

• Psicoeducación sobre la ansiedad
• Reestructuración cognitiva que desafía distorsiones como catastrofización, generalización excesiva, predicción negativa y pensamiento todo-o-nada
• Exposición gradual a situaciones temidas (tanto en sesión como tarea)
• Revisión y modificación de creencias centrales
• Prevención de recaídas
• Técnicas de relajación incluyendo respiración profunda, relajación muscular progresiva e imaginería guiada

Autoayuda con Apoyo Basada en TCC

• Si el paciente no desea TCC presencial, se sugiere autoayuda con apoyo basada en TCC 1
• Típicamente consiste en aproximadamente 9 sesiones durante 3-4 meses usando materiales de autoayuda basados en TCC con apoyo profesional 1

Tratamiento Combinado vs. Monoterapia

• No existe recomendación específica para el uso de farmacoterapia y psicoterapia combinadas según las guías japonesas más recientes, aunque la evidencia sugiere que la combinación (TCC más ISRS) es preferencial sobre monoterapia para ansiedad social, ansiedad generalizada, ansiedad por separación y trastorno de pánico 1, 2
• El tratamiento combinado muestra tasas superiores de respuesta y remisión comparado con cualquier tratamiento solo 2

Medicamentos de Segunda Línea

Cuando los ISRS/IRSN Fallan

• Si respuesta inadecuada después de 6-8 semanas en dosis terapéutica, cambiar a un ISRS diferente o considerar IRSN (venlafaxina) 2, 4
• Pregabalina puede considerarse como fármaco de primera línea según guías canadienses, particularmente cuando las benzodiazepinas están contraindicadas 1, 2
• Gabapentina se recomienda como fármaco de segunda línea 1

Benzodiazepinas: Uso Limitado

• Las benzodiazepinas (alprazolam, bromazepam, clonazepam) se recomiendan como fármacos de segunda línea según guías canadienses 1
• Evitar benzodiazepinas completamente en pacientes con historia de abuso de sustancias, trastornos respiratorios o pacientes ancianos 2
• No se recomiendan para tratamiento crónico de ansiedad debido a riesgo de dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia 4

Betabloqueadores

• Propranolol puede usarse según necesidad para ansiedad de desempeño o ansiedad social con síntomas físicos prominentes, aunque la evidencia para trastorno de ansiedad social general es limitada 2
• Las guías canadienses desaconsejan atenolol y propranolol basándose en evidencia negativa 1

Monitoreo y Evaluación del Tratamiento

Evaluación de Respuesta

• Evaluar respuesta al tratamiento dentro de 4-6 semanas de alcanzar dosis terapéutica usando escalas estandarizadas de calificación de síntomas 2
• El monitoreo y evaluación debe ser realizado por un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento del trastorno de ansiedad 1

Efectos Secundarios a Monitorear

• Advertencia crítica: Todos los ISRS llevan advertencia de recuadro negro para pensamiento y comportamiento suicida, con tasas absolutas agrupadas de 1% versus 0.2% para placebo; el monitoreo cercano es esencial, especialmente en los primeros meses y después de ajustes de dosis 2, 4
• La mayoría de efectos adversos emergen dentro de las primeras semanas y típicamente se resuelven con tratamiento continuado, incluyendo náusea, diarrea, boca seca, acidez, cefalea, mareo, somnolencia o insomnio, disfunción sexual, nerviosismo y temblor 2, 4
• Monitorear síndrome serotoninérgico, activación conductual/agitación e hipomanía/manía 2

Tratamiento de Mantenimiento

Duración del Tratamiento

• Después de remisión, los medicamentos deben continuarse durante 6-12 meses 5, 6
• La eficacia de sertralina en mantener respuesta ha sido demostrada por períodos de hasta 28 semanas después de 24 semanas de tratamiento inicial para trastorno de estrés postraumático 3
• Para trastorno de ansiedad social, la eficacia se mantiene hasta 24 semanas después de 20 semanas de tratamiento 3
• Para trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de pánico, se ha demostrado beneficio del tratamiento de mantenimiento hasta 28 semanas 3

Discontinuación del Tratamiento

• Reducir gradualmente al descontinuar ISRS para evitar síndrome de discontinuación, caracterizado por mareo, fatiga, náusea, alteraciones sensoriales y ansiedad 2
• Permitir al menos 14 días entre la discontinuación de un IMAO y el inicio de terapia con sertralina, y viceversa 3
• Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento 3

Intervenciones Adjuntas No Farmacológicas

• Proporcionar psicoeducación a miembros de la familia sobre síntomas de ansiedad y tratamiento 4
• Técnicas de respiración, relajación muscular progresiva, estrategias de anclaje, visualización, distracción, reformulación de pensamientos y mindfulness son estrategias útiles adjuntas para manejo de ansiedad 4
• Actividad física estructurada y ejercicio cardiovascular regular proporcionan reducción moderada a grande en síntomas de ansiedad 4
• Técnicas de anclaje sensorial, como notar detalles ambientales y distracciones cognitivas, pueden ayudar a prevenir disociación 4

Trampas Comunes a Evitar

• No escalar dosis demasiado rápido: permitir 1-2 semanas entre incrementos para evaluar tolerabilidad y evitar sobrepasar la ventana terapéutica 2, 4
• No abandonar tratamiento prematuramente: la respuesta completa puede tomar 12+ semanas, y el tratamiento no debe abandonarse antes de este período 2, 4
• Evitar antidepresivos tricíclicos (ADT) debido a su perfil desfavorable de riesgo-beneficio, particularmente toxicidad cardíaca 4
• No usar antipsicóticos atípicos como primera línea: quetiapina está desaconsejada basándose en evidencia negativa 1
• Evitar levetiracetam e imipramina basándose en evidencia negativa 1

Consideraciones Especiales

• Para niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo, el tratamiento con sertralina debe iniciarse con dosis de 25 mg una vez al día en niños (edades 6-12) y 50 mg una vez al día en adolescentes (edades 13-17) 3
• Los pesos corporales generalmente más bajos de los niños comparados con adultos deben tomarse en consideración al avanzar la dosis para evitar sobredosificación 3
• Dado la vida media de eliminación de 24 horas de sertralina, los cambios de dosis no deben ocurrir en intervalos menores de 1 semana 3