What are the considerations for anesthesia in thyroidectomy?

Consideraciones Anestésicas en Tiroidectomía: Actualizaciones y Recomendaciones

Evaluación Preoperatoria de la Vía Aérea

La evaluación exhaustiva de la vía aérea antes de la tiroidectomía es absolutamente esencial, incluyendo movilidad del cuello, apertura bucal, distancia tiromentoniana, y cualquier signo de desviación o compresión traqueal 1. Esta evaluación determina la estrategia anestésica y predice complicaciones potenciales.

Puntos Críticos de Evaluación:

• Comunicación preoperatoria con el equipo quirúrgico sobre monitoreo del nervio laríngeo recurrente, ya que esto afectará la elección de relajantes musculares 1, 2
• Evaluación de patología tiroidea que pueda causar desviación o compresión traqueal, requiriendo equipo de vía aérea difícil disponible 1
• Identificación de pacientes de alto riesgo (ASA ≥3) que pueden beneficiarse de técnicas alternativas 3

Inducción Anestésica: QUÉ HACER

Manejo de Medicamentos:

• Utilizar videolaringoscopia en el primer intento de intubación, especialmente si existen predictores de vía aérea difícil 1, 4
• Aplicar presión cricoidea durante la inducción para reducir riesgo de aspiración 1
• Limitar los intentos de intubación traqueal a tres, con optimización entre intentos 1, 4

Consideraciones Especiales para Monitoreo Neural:

• Si se planea monitoreo del nervio laríngeo recurrente, los agentes paralizantes de acción prolongada están ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS 1, 2
• La colocación precisa del tubo endotraqueal es crítica cuando se usa monitoreo neural; la colocación inadecuada de electrodos puede generar falsa seguridad 1
• Usar relajantes musculares de acción corta únicamente si NO se planea monitoreo neural 1

Técnica de Intubación:

• Uso rutinario de bougie de intubación para optimizar el éxito en el primer intento 1
• Confirmar colocación correcta del tubo con evaluación clínica y capnografía de forma de onda 1
• Posicionar al paciente en supino con cuello extendido para asegurar exposición óptima 1

QUÉ NO HACER: Errores Críticos a Evitar

Contraindicaciones Absolutas:

• NUNCA usar relajantes neuromusculares de acción prolongada si se planea monitoreo neural, ya que interferirá con la precisión del monitoreo 1
• NO remover la presión cricoidea prematuramente, pero estar preparado para liberarla si la visión laringoscópica es difícil 1
• EVITAR manipulación excesiva del cuello durante la intubación para prevenir disrupción de la patología tiroidea 1
• NO retrasar la intervención de vía aérea hasta que aparezca estridor—es un signo tardío de compromiso 5, 4

Errores Comunes:

• Evitar múltiples intentos de intubación, que exacerban el edema laríngeo; progresar tempranamente a vía aérea de emergencia si es necesario 1, 4
• No subestimar el riesgo de hematoma postoperatorio, que puede causar compromiso rápido de la vía aérea 1, 5

Manejo de Complicaciones Postoperatorias Inmediatas

Protocolo DESATS para Detección de Hematoma:

Evaluar signos de hematoma cervical usando el enfoque DESATS: Dificultad para tragar/malestar; aumento en escala de alerta temprana; Edema; Ansiedad; Taquipnea/dificultad respiratoria; Estridor 5, 1, 4.

Manejo Urgente de Hematoma con Compromiso de Vía Aérea:

• Si hay signos de compromiso de vía aérea, notificar inmediatamente a un anestesiólogo senior 4, 5
• Usar el protocolo SCOOP al lado de la cama: Exposición de piel; Cortar suturas; Abrir piel; Abrir músculos; Empaquetar herida 4, 5, 1
• NO se requiere infiltración de anestésico local al abrir la herida en situaciones de emergencia 4

Manejo Farmacológico Adyuvante:

• Considerar dexametasona intravenosa y ácido tranexámico si hay preocupaciones sin compromiso inmediato de vía aérea 4
• La dexametasona puede mejorar la obstrucción de vía aérea superior y el edema, aunque el efecto no es inmediato 4
• El ácido tranexámico puede reducir el sangrado, pero tampoco tendrá efecto inmediato 4

Intubación de Emergencia:

• En caso de deterioro adicional sin resolución del compromiso de vía aérea, considerar intubación traqueal de emergencia independientemente de la ubicación del paciente 4
• La intubación debe intentarse DESPUÉS de abrir la herida y evacuar el hematoma en situaciones críticas 4
• Esto optimiza las condiciones de intubación al prevenir empeoramiento del edema laríngeo en el contexto de una vía aérea ya potencialmente difícil 4
• Considerar intubación despierto (ATI) si la presentación clínica es apropiada, realizada por anestesiólogos con experiencia adecuada 4

Monitoreo Postoperatorio

Vigilancia Inicial:

• Realizar observaciones rutinarias al menos cada hora durante las primeras 6 horas postoperatorias, ya que la hemorragia y el hematoma subsecuente ocurren con mayor frecuencia dentro de las primeras 24 horas 5
• Después del período inicial de 6 horas, ajustar la frecuencia de observaciones según el riesgo individual del paciente 5
• Aumentar la frecuencia de observaciones si hay preocupaciones sobre hemorragia potencial 5, 4

Signos Sutiles a Monitorear:

• Vigilar signos sutiles de complicaciones incluyendo agitación, ansiedad, dificultad respiratoria y malestar 5
• Los drenajes NO previenen la formación de hematoma en cirugía tiroidea rutinaria, y la formación de coágulos puede prevenir drenaje libre, proporcionando falsa tranquilidad 5

Alternativas Anestésicas: Anestesia Local/Regional

Indicaciones para Anestesia Local:

La anestesia local puede ser segura y aplicable a un amplio rango de pacientes, incluyendo aquellos que representan un riesgo para anestesia general o requieren procedimientos más complejos 3.

• Pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiorrespiratoria marcada (fracción de eyección <25%) pueden beneficiarse de bloqueo del plexo cervical bilateral 6
• La tiroidectomía bajo anestesia local ha sido reportada en 1,025 casos consecutivos con tasa de conversión a anestesia general de solo 3.3% 3
• Aplicable incluso para tiroidectomía total, linfadenectomía concomitante, bocio extenso y procedimientos reoperativos 3

Técnica de Anestesia Local:

• Bloqueo de campo con bupivacaína 0.5% y adrenalina en dilución 1:200,000 en todos los casos 7
• Sedación ligera y narcóticos según necesario para lograr comodidad y cooperación del paciente 7
• No se requirió conversión a anestesia general en series de 65 pacientes consecutivos 7

Ventajas de Anestesia Local:

• Recuperación postoperatoria rápida con 33.9% de pacientes dados de alta dentro de 6 horas 7
• 95.4% de pacientes dados de alta en las primeras 24 horas 7
• Baja morbilidad y altos niveles de satisfacción del paciente 7, 8
• Todos los pacientes que requirieron segunda operación eligieron anestesia local para su segundo procedimiento, atestiguando satisfacción del paciente 8

Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables

Neurotoxicidad Pediátrica:

• Estudios en animales demuestran que la administración de agentes anestésicos que bloquean receptores NMDA y/o potencian actividad GABA aumentan apoptosis neuronal en el cerebro en desarrollo cuando se usan por más de 3 horas 9
• La ventana de vulnerabilidad se correlaciona con exposiciones en el tercer trimestre de gestación hasta los primeros meses de vida, pero puede extenderse hasta aproximadamente tres años de edad 9
• Considerar beneficios del procedimiento versus riesgos potenciales al decidir el momento de procedimientos electivos que requieren anestesia 9

Pacientes Embarazadas:

• La tiroidectomía bilateral bajo anestesia local ha sido realizada exitosamente en pacientes en segundo trimestre de embarazo con cáncer papilar de tiroides 7

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

Trampa #1: Presión Excesiva del Manguito del Tubo:

• Tener precaución con la presión del manguito del tubo endotraqueal, ya que la colocación adyacente al nervio laríngeo recurrente puede causar disfunción vocal temporal 1

Trampa #2: Falsa Seguridad con Drenajes:

• Los drenajes NO previenen hematoma y la formación de coágulos puede bloquear el drenaje, proporcionando falsa tranquilidad 5

Trampa #3: Esperar Estridor:

• El estridor es un signo TARDÍO de compromiso de vía aérea; la intervención no debe retrasarse hasta su aparición 5, 4

Trampa #4: Discontinuación Abrupta de Sedación:

• Evitar discontinuación abrupta de propofol antes del destete o evaluación diaria de niveles de sedación, ya que puede resultar en despertar rápido con ansiedad, agitación y resistencia a ventilación mecánica 9