How is intraoperative neuromonitoring (IONM) of the laryngeal nerve performed during a thyroidectomy?

Neuromonitoreo Intraoperatorio del Nervio Laríngeo Recurrente en Tiroidectomía

Técnica Estándar de Neuromonitoreo

El neuromonitoreo intraoperatorio (IONM) del nervio laríngeo recurrente durante tiroidectomía se realiza mediante un sistema de cuatro pasos con estimulación intermitente del nervio y registro electromiográfico continuo de las cuerdas vocales, utilizando electrodos de superficie laríngeos integrados en el tubo endotraqueal. 1

Configuración del Equipo y Colocación

• Tubo endotraqueal especializado: Se utiliza un tubo con electrodos de superficie laríngeos integrados que registran la actividad electromiográfica de las cuerdas vocales durante la estimulación nerviosa 1
• Sistema de monitoreo: El equipo registra tanto la amplitud (medida en microvoltios) como la latencia de la respuesta del nervio laríngeo recurrente 2
• Algoritmos estandarizados: Existen protocolos establecidos para la configuración del equipo, colocación del tubo endotraqueal y resolución de problemas cuando hay pérdida de señal 1

Protocolo de Cuatro Pasos Durante la Cirugía

El International Neural Monitoring Study Group ha establecido un protocolo sistemático que incluye 1:

1. Estimulación vagal inicial: Antes de la disección, se estimula el nervio vago para confirmar la función basal del sistema
2. Identificación del nervio laríngeo recurrente: Se utiliza el estimulador para mapear y localizar el nervio durante la disección
3. Estimulación durante la disección: Se realiza estimulación repetitiva del nervio durante los pasos críticos, especialmente cerca del ligamento de Berry
4. Estimulación vagal final: Al terminar la disección de cada lado, se reestimula el vago para confirmar la integridad funcional del nervio

Parámetros de Interpretación

• Señal normal: Amplitud mayor de 100 μV con latencia apropiada 3, 2
• Pérdida de señal: Amplitud menor de 100 μV durante la cirugía, lo cual indica lesión nerviosa potencial 3
• Estimulación repetitiva segura: La estimulación repetitiva del nervio laríngeo recurrente o del vago no se asocia con lesión neural y se ha aplicado de forma segura en niños y adultos 1

Indicaciones Específicas para el Uso de IONM

La Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello establece que es razonable considerar IONM particularmente en tres escenarios de alto riesgo: cirugía tiroidea bilateral, cirugía de revisión, y cirugía en presencia de parálisis preexistente del nervio laríngeo recurrente. 1, 4, 5

Casos de Alto Riesgo Donde IONM Tiene Mayor Utilidad

• Cirugía de revisión: Estudios muestran reducción significativa de parálisis nerviosa con IONM en reoperaciones (19% sin IONM vs 7.8% con IONM) 1
• Cirugía bilateral: En un análisis retrospectivo de 1,333 pacientes, cuando se detectó señal negativa en el primer lado y se modificó la estrategia quirúrgica, se previno la parálisis bilateral en todos los casos, comparado con 17% de parálisis bilateral cuando se ignoró la información del monitoreo 1
• Bocio retroesternal: Existe tendencia hacia menores tasas de parálisis cuando se usa IONM en estos casos 1
• Cirugía por cáncer: También muestra tendencia hacia menores tasas de parálisis con IONM 1

Limitaciones en Cirugía Primaria de Bajo Riesgo

• No es estándar de cuidado: En Estados Unidos, durante procesos judiciales, IONM no ha sido referenciado como "estándar de cuidado" porque revisiones sistemáticas no han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre visualización sola versus visualización más IONM 1
• Metaanálisis: El análisis de casi 30,000 nervios laríngeos recurrentes en riesgo mostró que la tasa de lesión es tan baja que no se pudo demostrar diferencia entre identificación visual versus IONM (4.7% con IONM vs 5.7% sin IONM, no significativo) 1, 4
• Evidencia Grado C: La Academia Americana de Otorrinolaringología designa IONM como una opción con evidencia Grado C, mostrando equiparidad entre beneficio y daño 4

Utilidades Específicas del IONM Durante la Cirugía

Identificación y Mapeo Neural

• Tasa de identificación: El mapeo neural basado en IONM se asocia con tasas de identificación del nervio entre 98% y 100%, incluyendo el 25% de nervios considerados difíciles de identificar visualmente debido a anatomía compleja 1
• Reducción del tiempo quirúrgico: Un estudio prospectivo de 409 nervios en riesgo mostró reducción de tres veces en el tiempo operatorio con uso de IONM, probablemente debido a mayor velocidad de identificación del nervio 1

Asistencia Durante Disección de Zonas Críticas

• Ligamento de Berry: La estimulación y delimitación precisa del borde medial del nervio laríngeo recurrente es útil durante la disección del ligamento de Berry, donde ocurren la mayoría de las lesiones en un tracto corto de menos de 2 cm 1, 5
• Mecanismo de lesión: IONM sugiere que el estiramiento en el ligamento de Berry es la causa más probable de lesión neuropráxica durante tiroidectomía 1

Predicción de Función Postoperatoria

• Valor predictivo negativo alto: Los estudios muestran valores predictivos negativos uniformes y altos que van de 92% a 100% 1
• Valor predictivo positivo variable: Los sistemas que usan principalmente audio solo (sin forma de onda EMG) revelan valores predictivos positivos bajos y altamente variables, que van de 9.2% a 92% 1, 4
• Superioridad sobre evaluación visual: Solo 10% a 14% de los nervios lesionados son identificados intraoperatoriamente por el cirujano mediante inspección visual, y solo en 1 de cada 6 pacientes (16%) con lesión nerviosa bilateral se sospechó la lesión 1, 5

Modificación de Estrategia Quirúrgica Basada en IONM

Cuando se detecta pérdida de señal en el primer lado de una tiroidectomía bilateral, la estrategia debe modificarse para prevenir parálisis bilateral de cuerdas vocales, considerando tiroidectomía escalonada (staged thyroidectomy) para el lado contralateral. 3

Protocolo Ante Pérdida de Señal

• Tiroidectomía escalonada: En un estudio de 456 pacientes, se realizó tiroidectomía escalonada en 16 pacientes con pérdida de señal unilateral en quienes los nervios estaban visualmente intactos 3
• Parálisis postoperatoria: La parálisis de cuerdas vocales postoperatoria ocurrió en 18 de 21 (85.7%) pacientes con pérdida de señal, y 16 de 18 (88.8%) mejoraron durante el seguimiento 3
• Discordancia clínica: Las voces de los pacientes fueron subjetivamente normales para el cirujano postoperatoriamente en 9 de 21 (42.8%) pacientes que tuvieron pérdida de señal con nervios intactos, demostrando la limitación de la evaluación clínica 3

Algoritmo de Resolución de Problemas

• Protocolos estandarizados: Existen algoritmos de resolución de problemas para pérdida de señal que incluyen verificación de equipo, posición del tubo endotraqueal y causas técnicas antes de asumir lesión nerviosa 1
• Disrupción anatómica: En casos de disrupción anatómica del nervio (4 pacientes en una serie), la cirugía puede completarse por un cirujano endocrino experimentado utilizando IONM con estimulación vagal continua 3

Advertencias Críticas y Limitaciones

Falsa Seguridad del Monitoreo

• Señal positiva no garantiza función: El nervio que aparece estructuralmente intacto no es necesariamente funcional, y la lesión por estiramiento o contusión puede no ser visiblemente detectable 1
• Falsos negativos: Existen casos de señal positiva pero con parálisis de cuerdas vocales postoperatoria (7 casos de falsos negativos en un estudio de 271 nervios) 6
• Sensibilidad limitada en bajo riesgo: En pacientes de bajo riesgo, la sensibilidad es solo 53% con especificidad de 94%, aumentando a 86% de sensibilidad en pacientes de alto riesgo 6

La Visualización Sigue Siendo el Estándar de Oro

• Identificación visual completa: La identificación visual completa y disección del nervio laríngeo recurrente desde la entrada torácica hasta la laringe es considerada el "estándar de oro" y sigue siendo la piedra angular quirúrgica para reducir la parálisis nerviosa 1, 5
• IONM como adyuvante: El neuromonitoreo es una técnica adyuvante útil para asegurar a los cirujanos la integridad funcional del nervio, pero no disminuye la incidencia de lesiones comparado con visualización sola en cirugía primaria de bajo riesgo 7

Consideraciones Prácticas

• Curva de aprendizaje breve: Después de una curva de aprendizaje inicial breve, no hay aumento en el tiempo de sala de operaciones asociado con el uso de IONM 1
• Costo adicional: Un estudio europeo mostró que IONM añade 5% a 7% a los costos hospitalarios para tiroidectomía 1
• Mal funcionamiento del equipo: Se reportaron 7 episodios (3.8%) de mal funcionamiento del equipo en un estudio de 185 nervios laríngeos recurrentes en riesgo 1