Bloqueo del Plexo Cervical para Tiroidectomía Unilateral
Recomendación Principal
El bloqueo del plexo cervical superficial bilateral combinado con anestesia general es factible, seguro y efectivo para tiroidectomía, proporcionando mejor control del dolor postoperatorio, menor consumo de opioides y reducción de náuseas y vómitos en comparación con anestesia general sola. 1
Técnica Anestésica Recomendada
Anestesia General con Bloqueo Complementario
La anestesia general con intubación endotraqueal sigue siendo el estándar para tiroidectomía, según la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, pero puede complementarse efectivamente con bloqueo del plexo cervical superficial bilateral 2
El bloqueo del plexo cervical superficial bilateral debe realizarse después de la inducción anestésica utilizando 15 mL de ropivacaína 0.2% o bupivacaína 0.25% en cada lado 1, 3
Beneficios Clínicos Demostrados
Los pacientes que reciben bloqueo cervical superficial bilateral presentan presión arterial media y frecuencia cardíaca 12% menores a los 60 minutos postoperatorios (101 mmHg vs 92.3 mmHg; p<0.001) 1
El consumo de opioides es significativamente menor a los 30 minutos (2% vs 34%; p<0.001), 45 minutos (0% vs 16%; p=0.006) y 4 horas postoperatorias (6% vs 20%; p=0.037) 1
La incidencia de náuseas y vómitos es menor desde los 45 minutos (0% vs 16%; p=0.006) hasta las 8 horas postoperatorias (0% vs 14%; p=0.012) 1
Consideraciones Técnicas Específicas
Evaluación Preoperatoria
El anestesiólogo debe revisar la anatomía tiroidea durante la evaluación preanestésica para evaluar vía aérea difícil potencial debido a glándula tiroides aumentada, estructuras laríngeas anormales o presencia de bocio 2
Realizar laringoscopia flexible preoperatoria en todos los pacientes para identificar alteraciones preexistentes de las cuerdas vocales, lo cual es crítico para propósitos medicolegales y manejo clínico 4
Manejo Intraoperatorio
Evitar bloqueantes neuromusculares de acción prolongada si se planea monitoreo nervioso, ya que están absolutamente contraindicados según la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2
Considerar intubación con fibroscopio o tener disponible carro de vía aérea difícil si existen preocupaciones sobre la vía aérea 2
La comunicación preoperatoria entre cirujano y anestesiólogo es esencial, discutiendo la necesidad de monitoreo nervioso que afecta la elección de relajantes musculares 2
Evidencia Contradictoria sobre Eficacia Analgésica
Estudios con Resultados Positivos
Un ensayo controlado aleatorizado de 2019 demostró que el bloqueo cervical superficial bilateral mejora significativamente el control del dolor y reduce efectos secundarios de la anestesia general 1
El tiempo hasta el primer requerimiento analgésico fue significativamente más prolongado en pacientes con bloqueo cervical comparado con controles 3
Estudios con Resultados Negativos
Un estudio de 2006 no encontró diferencias en puntajes de escala visual análoga ni dosis totales de analgesia controlada por el paciente entre bloqueo cervical superficial bilateral, infiltración local de herida, o grupo control 5
Otro estudio de 2013 concluyó que el bloqueo cervical superficial bilateral con bupivacaína 0.25% no disminuyó el requerimiento analgésico después de cirugía tiroidea 3
Alternativa: Anestesia Regional Exclusiva
Indicaciones Limitadas
El bloqueo del plexo cervical como técnica anestésica única (sin anestesia general) se ha reportado exitosamente para bocios simples multinodulares, pero esta técnica es menos común y requiere experiencia específica 6
Para paratiroidectomía mínimamente invasiva unilateral, se ha utilizado bloqueo cervical profundo (15 mL de ropivacaína 0.75%) más bloqueo superficial (15 mL de ropivacaína 0.2%) con sedación ligera, permitiendo cirugía ambulatoria 7
Limitaciones de la Técnica Regional Exclusiva
Los pacientes pueden experimentar molestias menores por síntomas de presión durante movilización de la glándula y molestias posturales, aunque tolerables 6
El tiempo de latencia del bloqueo varía de 21 a 30 minutos, lo que puede prolongar el tiempo total en quirófano 7
Vigilancia Postoperatoria Crítica
Monitoreo Intensivo Inicial
Las observaciones rutinarias del paciente deben realizarse al menos cada hora durante las primeras 6 horas postoperatorias, ya que aproximadamente la mitad de los hematomas ocurren dentro de las primeras 6 horas 8
Después del período inicial de 6 horas, la frecuencia de observaciones puede ajustarse según el riesgo individual del paciente y políticas locales 8
Evaluación de Función Vocal
Evaluar la función vocal inmediatamente en el postoperatorio según la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, y estar preparado para posible compromiso de vía aérea que requiera reintubación, especialmente en casos de bocios grandes con traqueomalacia 2
Realizar laringoscopia postoperatoria inmediata en cualquier paciente con sospecha de disfunción laríngea para obtener diagnóstico temprano de parálisis de cuerdas vocales 4
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que la integridad visual del nervio equivale a integridad funcional: la mayoría de las lesiones ocurren en nervios visualmente intactos, y los mecanismos incluyen pinzamiento inadvertido durante ligadura de arteria tiroidea inferior, especialmente con bifurcación nerviosa cerca del ligamento de Berry 4
No subestimar el riesgo de deterioro clínico rápido en caso de hemorragia postoperatoria, incluso pequeña, especialmente en contexto de edema laríngeo 8
Evitar el alta el mismo día si surgen preocupaciones postoperatorias, reevaluando la idoneidad para alta ambulatoria 8
Documentación Medicolegal
Documentar la identificación del nervio laríngeo recurrente y su integridad en el reporte quirúrgico con suficiente detalle demostrando que se cumplió el estándar de cuidado, ya que en 80% de demandas por mala praxis, los pacientes ganaron debido a notas quirúrgicas inadecuadas o incapacidad para demostrar técnica meticulosa 4
Obtener consentimiento informado detallado discutiendo explícitamente el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente, asegurando que el paciente comprenda que es una complicación conocida incluso con técnica perfecta 4