Evaluación y Manejo de Signos Sutiles de Actividad Epiléptica
Solicite un EEG de inmediato para cualquier paciente con signos sutiles de actividad epiléptica, ya que aproximadamente 25% de los pacientes tienen actividad eléctrica continua a pesar del cese de la actividad convulsiva visible, causando daño neuronal incluso sin manifestaciones motoras. 1
Reconocimiento Clínico de Actividad Epiléptica Sutil
Los signos sutiles de actividad epiléptica incluyen manifestaciones que pueden pasar desapercibidas:
- Estado epiléptico motor sutil: actividad convulsiva motora continua sutil que frecuentemente sigue a convulsiones tónico-clónicas manifiestas o estado epiléptico 2
- Estado epiléptico no convulsivo (NCSE): encefalopatía sin actividad convulsiva motora manifiesta pero con correlato eléctrico de convulsiones en el EEG 2
- Mioclonías: ocurren en 18-25% de pacientes post-paro cardíaco que permanecen comatosos, y pueden ser de origen epiléptico o no epiléptico 2
- Movimientos oculares sutiles, nistagmo, o desviación de la mirada pueden ser las únicas manifestaciones clínicas 1
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
1. Indicaciones Urgentes para EEG
Ordene EEG inmediatamente (Clase 1, nivel de evidencia más alto) en las siguientes situaciones: 3
- Paciente que no sigue comandos después de una convulsión 3
- Estado mental alterado inexplicable 3
- Pacientes post-paro cardíaco comatosos dentro de las 24 horas después del recalentamiento 3
- Sospecha de estado epiléptico no convulsivo 2, 1
- Pacientes que recibieron parálisis de acción prolongada 3
2. Tiempo Crítico de Respuesta
- El tiempo promedio de respuesta desde la solicitud del EEG hasta la lectura preliminar es aproximadamente 3 horas 3, 1
- Ordene el EEG temprano para permanecer dentro de la ventana crítica de seis horas 1
- La consulta neurológica antes de obtener un EEG es razonable, pero esto no debe retrasar la orden del estudio en situaciones críticas 3, 1
3. Tipo de Monitoreo EEG
El monitoreo continuo con EEG es preferible sobre el EEG rutinario para detectar convulsiones no convulsivas: 3
- El EEG rutinario puede perder aproximadamente 50% de las convulsiones no convulsivas en comparación con el monitoreo prolongado 3, 1
- En pacientes de UCI comatosos, 8% tienen estado epiléptico no convulsivo no sospechado 2
- En pacientes post-paro cardíaco que no siguen comandos, 10-35% tienen convulsiones detectables solo por EEG 3
4. Duración del Monitoreo
- Continue el EEG por al menos 24 horas si el paciente no regresa a la función neurológica basal 3
- El monitoreo continuo puede detectar actividad epiléptica de brote que ocurre en más de la mitad de los pacientes tratados por estado epiléptico refractario 2
Enfoque de Tratamiento
Tratamiento Farmacológico Basado en Hallazgos del EEG
Trate las convulsiones no convulsivas detectadas por EEG con medicamentos anticonvulsivos estándar (recomendación Clase 2a): 3
- Levetiracetam: dosis objetivo de 3000 mg/día en adultos o 60 mg/kg/día en niños, administrado en dos dosis divididas 4
- Valproato de sodio: efectivo para mioclonías y estado epiléptico 2
- Fenitoína/fosfenitoína: opción de segunda línea, aunque la fenitoína es frecuentemente inefectiva para mioclonías 2
- Benzodiazepinas: lorazepam es significativamente superior a fenitoína para estado epiléptico manifiesto post-paro cardíaco 2
Consideraciones Especiales para Mioclonías
Distinga entre mioclonías corticales (tratar) y mioclonías subcorticales (puede observar) usando EEG: 3
- El propofol es efectivo para suprimir mioclonías post-anóxicas 2
- Clonazepam, valproato de sodio y levetiracetam son fármacos antimoclónicos que pueden ser efectivos 2
Escalamiento del Tratamiento
La detección de convulsiones eléctricas continuas cambia fundamentalmente el manejo, indicando la necesidad de escalar a agentes de segunda línea: 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Asumir que la Ausencia de Actividad Motora Significa Ausencia de Convulsiones
- Solución: Siempre considere NCSE en pacientes con encefalopatía inexplicable, incluso sin movimientos 2, 3
- Las manifestaciones clínicas pueden ser enmascaradas por sedación 2
Trampa 2: Confiar Solo en EEG Rutinario
- Solución: Use monitoreo continuo con EEG cuando sea posible, especialmente en pacientes de UCI 3
- El EEG rutinario pierde aproximadamente 50% de convulsiones no convulsivas 3, 1
Trampa 3: Retrasar el EEG Esperando Consulta Neurológica
- Solución: Ordene el EEG inmediatamente mientras espera la consulta 3, 1
- El tiempo promedio de respuesta es 3 horas, por lo que el retraso puede ser crítico 1
Trampa 4: No Reconocer la Progresión del Estado Epiléptico
- Solución: Reconozca que el estado epiléptico generalizado convulsivo progresa de manifestaciones manifiestas a cada vez más sutiles 5
- La secuencia de EEG progresa a través de cinco patrones: convulsiones electrográficas discretas, crecientes y menguantes, continuas, continuas con períodos planos, y descargas epileptiformes periódicas 5
Trampa 5: Asumir que Todas las Mioclonías Son Epilépticas
- Solución: Use EEG para determinar si las mioclonías tienen correlato epiléptico 2, 3
- Existen varios tipos de mioclonías, la mayoría siendo no epilépticas 2
Poblaciones Especiales
Pacientes Post-Paro Cardíaco
- Realice EEG urgente dentro de las 24 horas del recalentamiento para excluir convulsiones no convulsivas 3
- Las convulsiones y la actividad epileptiforme, incluyendo estado epiléptico, están relacionadas con mal pronóstico, pero pacientes individuales pueden sobrevivir con buen resultado 2
Pacientes Pediátricos con Encefalitis
- Las convulsiones pueden ser sutiles e incluir estado motor sutil: un síndrome de actividad convulsiva motora continua sutil 2
- Los pacientes con estado epiléptico motor sutil o convulsivo tienen más probabilidad de morir 2
Pacientes de UCI sin Condición Cerebral Primaria Aguda
- Se sugiere EEG en pacientes de UCI comatosos con deterioro inexplicable del estado mental para excluir convulsiones no convulsivas, particularmente en aquellos con sepsis grave o insuficiencia renal/hepática 3