Medicamentos Preventivos para la Migraña
Medicamentos de Primera Línea
Los betabloqueantes propranolol (80-240 mg/día) y timolol (20-30 mg/día) son los agentes de primera línea con la evidencia más sólida para la prevención de migraña, junto con topiramato (100 mg/día) y candesartán. 1, 2
- Propranolol (80-240 mg/día) tiene evidencia consistente de eficacia y está aprobado por la FDA para la prevención de migraña 3, 4
- Timolol (20-30 mg/día) también cuenta con buena evidencia de eficacia 3
- Topiramato (100 mg/día, típicamente 50 mg dos veces al día) es igualmente efectivo como primera línea, reduciendo aproximadamente dos migrañas por mes 1, 5, 6, 7, 8
- Candesartán es particularmente útil en pacientes con hipertensión comórbida 1, 2
Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) no deben usarse ya que son ineficaces para la prevención de migraña 3, 2
Otros betabloqueantes con evidencia moderada incluyen atenolol, metoprolol, nadolol y bisoprolol, aunque tienen datos menos robustos 3, 2
Medicamentos de Segunda Línea
Amitriptilina (30-150 mg/día) es el único antidepresivo con evidencia consistente para la prevención de migraña y puede ser particularmente efectivo en pacientes con migraña mixta y cefalea tensional 3, 1, 2
Valproato de sodio (800-1500 mg/día) o divalproex sódico (500-1500 mg/día) tienen buena evidencia de eficacia, pero están estrictamente contraindicados en mujeres en edad fértil debido a efectos teratogénicos como defectos del tubo neural 3, 1, 2, 9
Naproxeno o naproxeno sódico tienen evidencia modesta basada en metaanálisis de ensayos controlados con placebo 3, 2
Flunarizina (10 mg/día) tiene eficacia comprobada donde está disponible, aunque no en Estados Unidos 1, 2
Medicamentos de Tercera Línea
Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) deben considerarse cuando los tratamientos de primera y segunda línea han fallado o están contraindicados 1, 2
- La eficacia debe evaluarse solo después de 3-6 meses de tratamiento 1, 2
- Tienen recomendaciones sólidas para la prevención de migraña episódica o crónica 1
Indicaciones para Terapia Preventiva
Considere la terapia preventiva en pacientes con:
- Dos o más ataques de migraña por mes con discapacidad que dure 3 o más días por mes 3, 1, 2
- Uso de medicación abortiva más de dos veces por semana (para evitar cefalea por uso excesivo de medicamentos) 3, 1, 2
- Contraindicaciones o fracaso de tratamientos agudos 3, 1
- Condiciones de migraña poco comunes (migraña hemipléjica, aura prolongada, infarto migrañoso) 3, 1
Estrategia de Implementación
Comience con dosis bajas y titule lentamente hasta lograr beneficios clínicos o hasta que los efectos adversos limiten aumentos adicionales 1, 2
- Permita un período de prueba adecuado de 2-3 meses antes de determinar la eficacia para agentes orales 1, 2
- Para topiramato, titule en incrementos de 25 mg/semana durante 8 semanas hasta alcanzar 100 mg/día 5, 8
- Para propranolol, los efectos adversos comunes (mareos, náuseas, fatiga, depresión, insomnio) parecen tolerarse bastante bien 3
Una vez establecido el tratamiento preventivo, evite el uso excesivo de medicamentos agudos (límite de no más de dos veces por semana) para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos 1, 2
Errores Críticos a Evitar
No reconocer la cefalea por uso excesivo de medicamentos por el uso frecuente de medicamentos agudos, que puede interferir con la eficacia del tratamiento preventivo 1, 2
Duración inadecuada del ensayo (menos de 2-3 meses para agentes orales); la interrupción prematura impide una evaluación precisa de la eficacia 1, 2
No comenzar con dosis excesivamente altas, lo que conduce a mala tolerabilidad y discontinuación del tratamiento 1, 2
En mujeres en edad fértil, evite absolutamente valproato/divalproex y topiramato debido a efectos teratogénicos 1, 2
Efectos Adversos Importantes
Para topiramato, la parestesia fue el evento adverso más común (35-51% según la dosis), generalmente de gravedad leve a moderada y más frecuente durante la titulación 5, 6, 7, 8
- Otros efectos adversos comunes incluyen fatiga, disminución del apetito, náuseas, diarrea, pérdida de peso y alteración del gusto 5, 7
- Los eventos adversos que llevaron a la interrupción con topiramato 100 mg/día incluyeron parestesia (8%), fatiga (5%), náuseas (2%) y dificultad de concentración (2%) 5
Para valproato/divalproex, los eventos adversos incluyen aumento de peso, pérdida de cabello, temblor y potencial teratogénico 3
Duración de la Terapia
Considere pausar el tratamiento preventivo después de 6-12 meses de terapia exitosa para determinar si puede discontinuarse 1
- Una medida útil para cuantificar el éxito es calcular el porcentaje de reducción en los días de migraña mensuales 1