What is the initial approach to treating hyponatremia (low sodium levels)?

Hiponatremia: Enfoque Inicial de Tratamiento

Evaluación Inicial Crítica

El primer paso es determinar la gravedad de los síntomas y el estado de volumen del paciente, ya que esto dicta la urgencia y el tipo de tratamiento. 1

La hiponatremia se define como sodio sérico <135 mmol/L y requiere evaluación completa cuando cae por debajo de 131 mmol/L, aunque incluso la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) no debe ignorarse debido al aumento de 60 veces en la mortalidad hospitalaria y el riesgo significativo de caídas. 1, 2

Clasificación por Gravedad de Síntomas

Hiponatremia Sintomática Severa (Emergencia Médica):

• Convulsiones, coma, alteración del estado mental, dificultad respiratoria 1, 2
• Administrar inmediatamente solución salina hipertónica al 3% en bolos de 100 mL durante 10 minutos 1, 3
• Objetivo: corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas severos se resuelvan 1, 3
• Puede repetirse hasta tres bolos cada 10 minutos si persisten las convulsiones 3
• Límite crítico: NO exceder 8 mmol/L de corrección en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 3, 4

Hiponatremia Leve a Moderadamente Sintomática:

• Náuseas, vómitos, cefalea, debilidad, calambres musculares 2
• Tratamiento más conservador basado en el estado de volumen 1

Hiponatremia Asintomática:

• Tratamiento dirigido a la causa subyacente 1
• Corrección más gradual y segura 1

Evaluación del Estado de Volumen

Estudios de Laboratorio Esenciales

Obtener inmediatamente:

• Osmolalidad sérica y urinaria 1
• Sodio urinario 1
• Electrolitos séricos, creatinina, BUN 1
• Ácido úrico sérico (<4 mg/dL sugiere SIADH con VPP 73-100%) 1

Hiponatremia Hipovolémica

Características clínicas:

• Hipotensión ortostática, membranas mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea 1
• Sodio urinario <30 mmol/L (VPP 71-100% para respuesta a solución salina) 1

Tratamiento:

• Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen 1
• Tasa inicial: 15-20 mL/kg/h, luego 4-14 mL/kg/h según respuesta 1
• Suspender diuréticos inmediatamente si sodio <125 mmol/L 1
• En pacientes cirróticos, considerar infusión de albúmina junto con solución salina 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

Características diagnósticas:

• Estado euvolémico (sin edema, sin hipotensión ortostática) 1
• Sodio urinario >20-40 mmol/L 1
• Osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg 1

Tratamiento:

• La restricción de líquidos a 1 L/día es la piedra angular del tratamiento 1, 4
• Si no hay respuesta: agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
• Para casos resistentes: considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán 15 mg/día, titular hasta 30-60 mg) 1, 5
• Opciones alternativas: urea, demeclociclina, litio, diuréticos de asa 1

Hiponatremia Hipervolémica

Causas comunes:

• Insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico 1
• Edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular 1

Tratamiento:

• Restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1
• Suspender diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L 1
• En pacientes cirróticos: considerar infusión de albúmina 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas potencialmente mortales (empeora el edema y la ascitis) 1

Tasas de Corrección Críticas

Pacientes de Riesgo Estándar

• Máximo: 8 mmol/L en 24 horas 1, 4, 6
• Objetivo: 4-8 mmol/L por día, sin exceder 10-12 mmol/L en 24 horas 1

Pacientes de Alto Riesgo

Factores de riesgo para síndrome de desmielinización osmótica:

• Enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición 1, 7
• Encefalopatía previa, hiponatremia severa (<120 mmol/L) 1
• Hipopotasemia, hipofosfatemia 1

Para estos pacientes: límite de 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 7

Monitoreo Durante la Corrección

Para síntomas severos:

• Verificar sodio sérico cada 2 horas durante la fase de corrección inicial 1, 3
• Después de la resolución de síntomas severos: cada 4 horas 1

Para síntomas leves o asintomáticos:

• Verificar sodio cada 4-6 horas inicialmente 1
• Luego diariamente una vez estabilizado 1

Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica:

• Disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia 1
• Típicamente ocurre 2-7 días después de la corrección rápida 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos

Distinguir entre SIADH y Pérdida Cerebral de Sal (CSW):

• CSW requiere reposición de volumen y sodio, NO restricción de líquidos 1, 3
• Características de CSW: hipovolemia verdadera, PVC <6 cm H₂O, sodio urinario >20 mmol/L a pesar de depleción de volumen 1
• Tratamiento de CSW: solución salina isotónica o hipertónica + fludrocortisona para síntomas severos 1, 3
• En pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo: NUNCA usar restricción de líquidos 1, 3

Errores Comunes a Evitar

• Corrección excesivamente rápida (>8 mmol/L en 24 horas) que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1, 4
• Usar restricción de líquidos en pérdida cerebral de sal (empeora los resultados) 1, 3
• Ignorar la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante 1, 2
• Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1
• No reconocer y tratar la causa subyacente 1
• Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas potencialmente mortales 1

Manejo de la Sobrecorrección

Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas:

• Suspender inmediatamente los líquidos actuales y cambiar a D5W (dextrosa al 5% en agua) 1
• Considerar administrar desmopresina para disminuir o revertir el aumento rápido del sodio 1
• Objetivo: reducir el sodio total de 24 horas a no más de 8 mmol/L desde el punto de partida 1