Options de traitement non narcotique pour la douleur du cancer du pancréas stade 4
Pour un patient atteint de cancer du pancréas stade 4 prenant déjà de l'hydromorphone, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène ou le naproxène doivent être ajoutés immédiatement comme co-analgésiques, combinés avec des interventions non invasives incluant la radiothérapie pour les métastases osseuses et les blocs nerveux comme le bloc du plexus cœliaque. 1
Approche pharmacologique non opioïde
AINS comme co-analgésiques (Niveau I de l'OMS)
Les opioïdes forts peuvent et doivent être combinés avec des analgésiques non opioïdes pour améliorer le contrôle de la douleur et potentiellement réduire les doses d'opioïdes. 1
Options d'AINS recommandées:
- Ibuprofène: 400-600 mg toutes les 6 heures (maximum 3200 mg/jour) 2
- Naproxène: 250-500 mg deux fois par jour (maximum 1000 mg/jour) 2
- Diclofénac: 25-50 mg 2-3 fois par jour (maximum 150 mg/jour) 2
- Diclofénac topique: Application locale particulièrement utile pour les métastases osseuses, comme démontré dans un cas de fibrosarcome pancréatique avec métastases vertébrales où le contrôle de la douleur a été obtenu malgré l'échec des opioïdes 3
Surveillance des AINS
Les AINS nécessitent une surveillance rigoureuse, particulièrement chez les patients de plus de 60 ans. 1, 2
Éléments à surveiller:
- Fonction rénale (créatinine, DFG) 1, 2
- Fonction hépatique 2
- Formule sanguine complète 2
- Tension artérielle 2
- Fréquence: Évaluation initiale puis tous les 3 mois avec utilisation continue 2
Contre-indications et précautions:
- Risque de toxicité gastro-intestinale (saignements) 1
- Dysfonction plaquettaire 1
- Insuffisance rénale 1
- Risque cardiovasculaire thrombotique avec les inhibiteurs COX-2 1
Acétaminophène/Paracétamol
L'acétaminophène peut être utilisé en combinaison avec l'hydromorphone pour améliorer l'analgésie. 1
- Dose: 500-1000 mg toutes les 4-6 heures 1
- Maximum: 4000 mg/jour (certaines sources suggèrent 6000 mg) 1
- Précaution: Hépatotoxicité, particulièrement importante chez les patients avec métastases hépatiques 1
Interventions non pharmacologiques
Radiothérapie
La radiothérapie possède une efficacité spécifique et critique pour soulager la douleur dans plusieurs situations oncologiques. 1
Indications particulièrement pertinentes:
- Métastases osseuses (très fréquentes dans le cancer du pancréas stade 4) 1
- Compression des structures nerveuses par la tumeur 1
- Douleur radiculaire 1
- Métastases cérébrales 1
La radiothérapie peut permettre de réduire les doses d'opioïdes en traitant directement la source de la douleur. 1
Blocs nerveux interventionnels
Bloc du plexus cœliaque:
Pour le cancer du pancréas spécifiquement, le bloc du plexus cœliaque est une intervention interventionnelle majeure qui peut réduire significativement la douleur abdominale causée par l'infiltration tumorale directe. 1 Cette approche peut permettre une réduction substantielle des doses d'opioïdes et de leurs effets secondaires. 1
Autres blocs nerveux:
D'autres approches interventionnelles peuvent être envisagées selon la localisation de la douleur et des métastases, permettant potentiellement une réduction des doses d'opioïdes. 1
Interventions psychologiques et de réadaptation
Les interventions psychologiques et de réadaptation font partie intégrante de l'approche multimodale de la douleur cancéreuse. 1 Bien que les données probantes spécifiques soient limitées, ces approches sont recommandées dans les lignes directrices de l'ESMO comme composantes d'un soulagement satisfaisant de la douleur. 1
Algorithme de prise en charge
Étape 1: Ajouter immédiatement un AINS (ibuprofène, naproxène ou diclofénac) si aucune contre-indication 1
Étape 2: Évaluer la présence de métastases osseuses ou de compression nerveuse → Référer pour radiothérapie palliative 1
Étape 3: Pour douleur abdominale viscérale persistante → Référer pour bloc du plexus cœliaque 1
Étape 4: Considérer l'ajout d'acétaminophène si non déjà utilisé 1
Étape 5: Intégrer des interventions psychologiques et de réadaptation 1
Pièges courants à éviter
Ne jamais arrêter brusquement l'hydromorphone lors de l'ajout de ces modalités non opioïdes - la réduction doit être progressive (30-50% par semaine) si le contrôle de la douleur s'améliore. 1
Ne pas utiliser les AINS sans surveillance appropriée - la toxicité rénale, gastro-intestinale et cardiovasculaire peut être grave, particulièrement chez les patients âgés ou avec comorbidités. 1, 2
Ne pas retarder la radiothérapie palliative pour les métastases osseuses douloureuses - c'est une intervention hautement efficace qui est souvent sous-utilisée. 1
Évaluer la douleur à chaque visite avec des échelles visuelles analogiques (EVA) ou des échelles numériques pour ajuster le traitement de façon appropriée. 1