Manejo de la Hiponatremia en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica y Enfermedad Hepática Crónica
En pacientes con ERC y enfermedad hepática crónica que presentan hiponatremia, el manejo debe basarse en la severidad del sodio sérico, el estado volumétrico, y la presencia de síntomas, priorizando la restricción de líquidos a 1,000 mL/día para hiponatremia moderada (120-125 mEq/L) y restricción más severa con infusión de albúmina para hiponatremia severa (<120 mEq/L). 1
Clasificación y Evaluación Inicial
La hiponatremia se clasifica según severidad en: leve (126-135 mEq/L), moderada (120-125 mEq/L), y severa (<120 mEq/L). 1 La evaluación debe determinar el estado volumétrico mediante examen clínico buscando signos de hipovolemia (hipotensión ortostática, mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea, venas yugulares planas) versus hipervolemia (edema, ascitis). 2
En pacientes con ERC avanzada, la hiponatremia generalmente no ocurre hasta que la TFG cae por debajo de 10 mL/min. 3 Si ocurre con TFG mayor, considere ingesta excesiva de agua libre, liberación no osmótica de vasopresina (dolor, anestésicos, hipoxemia, hipovolemia), o uso de diuréticos. 3
Manejo Según Estado Volumétrico y Severidad
Hiponatremia Hipervolémica (Común en Cirrosis con ERC)
- Restricción de líquidos: 1,000 mL/día para hiponatremia moderada (120-125 mEq/L). 1
- Restricción de sodio dietético: <2.0 g/día (<90 mmol/día) para reducir presión arterial y mejorar control volumétrico. 1, 4
- Albúmina hiperoncótica: Para hiponatremia severa (<120 mEq/L), combinar restricción de líquidos más severa con infusión de albúmina. 1 La infusión de albúmina se asoció con mejoría de la hiponatremia en cohortes grandes de pacientes cirróticos hospitalizados. 1
- Manejo de diuréticos: Reducir o discontinuar diuréticos y laxantes. 1 En ERC, los diuréticos de asa son efectivos pero requieren dosis mayores a las normales. 3 La combinación de tiazidas y diuréticos de asa puede ser útil en casos refractarios. 1, 3
Hiponatremia Hipovolémica
- Discontinuar diuréticos y laxantes inmediatamente. 1
- Resucitación con líquidos: Usar albúmina IV al 5% o solución cristaloide (preferentemente Ringer lactato). 1
Hiponatremia Euvolémica
- Restricción de agua libre como estrategia principal. 4
- Vaptans (antagonistas del receptor de vasopresina): Tolvaptán puede ser efectivo pero tiene riesgo de corrección excesivamente rápida y aumento de la sed. 5, 6 En estudios SALT-1 y SALT-2, tolvaptán (15-60 mg/día) aumentó significativamente el sodio sérico versus placebo (diferencia de 3.7 mEq/L al día 4 y 4.6 mEq/L al día 30, p<0.0001). 5
Tasas de Corrección y Prevención de Complicaciones
La tasa máxima de corrección debe ser 4-8 mEq/L por día, sin exceder 10-12 mEq/L en 24 horas. 1, 2, 6 En pacientes de alto riesgo (ERC avanzada, cirrosis, enfermedad hepática avanzada), usar tasas más lentas de 4-6 mEq/L por día. 2
Prevención del Síndrome de Desmielinización Osmótica (SDO)
El SDO ocurre en 0.5-1.5% de receptores de trasplante hepático y se presenta típicamente 2-7 días después de la corrección rápida. 1 Los factores de riesgo incluyen: enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, hiponatremia severa, desnutrición, alteraciones metabólicas (hipofosfatemia, hipocalemia, hipoglucemia), colesterol bajo, y encefalopatía previa. 1
Si la corrección excede 8 mEq/L en 24 horas: Discontinuar líquidos actuales inmediatamente, cambiar a dextrosa al 5% en agua (D5W), y considerar administrar desmopresina para frenar o revertir el aumento rápido. 2
Hiponatremia Sintomática Severa (Emergencia Médica)
Para pacientes con síntomas severos (somnolencia, obnubilación, coma, convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria):
- Solución salina hipertónica al 3% en bolos para aumentar el sodio sérico 4-6 mEq/L en 1-2 horas, pero no más de 10 mEq/L en las primeras 24 horas. 6, 7
- Monitoreo frecuente: Medir sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa. 6
- La hiponatremia aguda (inicio <48 horas) puede corregirse rápidamente sin preocupación por SDO. 1
Consideraciones Especiales en ERC
Manejo de Medicamentos
- Inhibidores del SRAA (IECA/ARA-II): Monitorear sodio sérico dos semanas después de iniciar tratamiento. 3 No iniciar IECA/ARA-II en pacientes con síndrome nefrótico de inicio abrupto, especialmente enfermedad de cambios mínimos, por riesgo de lesión renal aguda. 1
- Evitar antagonistas de aldosterona en ERC avanzada por riesgo de hiperpotasemia. 3
- Evitar diuréticos tiazídicos: Tienen poco efecto en ERC avanzada y aumentan riesgo de hiponatremia. 1, 3
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluaciones nutricionales rutinarias cada seis meses en adultos con ERC estadios 3-5D o post-trasplante. 4
- Monitoreo de peso y volumen regularmente en pacientes hospitalizados con ERC. 3
- Mantener bicarbonato sérico entre 24-26 mmol/L, ya que la acidosis metabólica puede complicar el manejo. 4
Advertencias Críticas
- Evitar restricción extrema de sal: Establecer límite inferior de 3 g/día como guía para evitar desnutrición. 4
- Evitar sustitutos de sal con alto potasio en ERC estadios 4-5 o con hiperpotasemia. 4
- En pacientes frágiles: Evitar restricciones dietéticas estrictas que puedan comprometer la ingesta alimentaria y aumentar riesgo de desnutrición. 4
- Corregir hipocalcemia antes que la acidosis metabólica en ERC. 3
- La hiponatremia leve (131-135 mEq/L) aumenta el riesgo de encefalopatía hepática (OR 3.4), síndrome hepatorrenal (OR 3.5), y peritonitis bacteriana espontánea (OR 2.4). 1