Ajouter Norvasc (amlodipine) plutôt qu'optimiser le Coversyl à 8 mg
Pour cette patiente âgée avec hypertension non contrôlée (146/76 mmHg) sous périndopril 4 mg et indapamide 1,25 mg, je recommande d'ajouter Norvasc (amlodipine) comme troisième agent plutôt que d'augmenter le périndopril à 8 mg. Cette approche suit l'algorithme guideline-recommandé de triple thérapie (IEC + diurétique thiazidique + inhibiteur calcique) qui cible des mécanismes complémentaires et démontre une efficacité supérieure 1, 2.
Justification de l'ajout d'amlodipine
Les lignes directrices européennes de 2007 établissent clairement que la combinaison IEC + diurétique thiazidique + inhibiteur calcique représente une des combinaisons préférées pour l'hypertension non contrôlée 1.
L'ajout d'un troisième agent à faible dose est plus efficace que l'augmentation de la dose d'un seul médicament, car cette stratégie permet de cibler différents mécanismes physiopathologiques (réduction du volume, vasodilatation, blocage du système rénine-angiotensine) tout en minimisant les effets secondaires 1.
La pression artérielle systolique de 146 mmHg dépasse la cible de <140/90 mmHg, nécessitant une intensification du traitement 2.
Pourquoi ne pas simplement augmenter le périndopril?
Bien que la monographie FDA du périndopril permette des doses jusqu'à 16 mg/jour, l'augmentation à 8 mg seul ne ciblerait qu'un seul mécanisme d'action 3.
Les études démontrent que la combinaison fixe périndopril/amlodipine contrôle efficacement la pression artérielle chez 66-93% des patients, avec d'excellents taux d'adhérence 4, 5.
L'essai ASCOT-BPLA a démontré que la combinaison libre amlodipine + périndopril était supérieure à d'autres combinaisons pour réduire la mortalité totale et les événements cardiovasculaires 4.
Algorithme de traitement recommandé
Étape 1: Ajouter amlodipine
- Commencer amlodipine 5 mg une fois par jour en maintenant périndopril 4 mg et indapamide 1,25 mg 2, 3.
- Chez les patients âgés (>70 ans), débuter prudemment avec des doses faibles est approprié 3, 6.
Étape 2: Surveillance
- Réévaluer la pression artérielle dans 2-4 semaines après l'ajout d'amlodipine 2.
- Surveiller l'œdème périphérique, qui est plus fréquent avec l'amlodipine mais peut être atténué par la présence de l'IEC 2.
- Vérifier la fonction rénale et le potassium sérique 2.
Étape 3: Optimisation si nécessaire
- Si la pression artérielle reste non contrôlée après 4 semaines, augmenter amlodipine à 10 mg/jour 2, 3.
- Ensuite, si toujours non contrôlée, considérer l'augmentation du périndopril à 8 mg/jour 3.
- L'objectif est d'atteindre la cible tensionnelle dans les 3 mois suivant la modification du traitement 2.
Étape 4: Si triple thérapie optimisée échoue
- Ajouter spironolactone 25-50 mg/jour comme quatrième agent préféré pour l'hypertension résistante 7, 2.
- Surveiller étroitement le potassium lors de l'ajout de spironolactone à un IEC 7.
Considérations spécifiques pour les patients âgés
Chez les personnes âgées, le traitement antihypertenseur doit normalement être initié graduellement, mais l'âge seul ne doit pas empêcher l'intensification appropriée du traitement 1, 6.
Les changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques chez les personnes âgées augmentent la variabilité interpatiente, justifiant une titration prudente avec surveillance étroite 6.
La dose initiale de périndopril chez les patients >65 ans est de 4 mg/jour (déjà atteinte), avec une expérience limitée au-delà de 8 mg/jour chez les personnes âgées 3.
Pièges à éviter
Ne pas retarder l'intensification du traitement - une pression artérielle non contrôlée augmente le risque cardiovasculaire même chez les patients âgés 1, 2.
Ne pas combiner deux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC + ARA) - cela augmente les événements indésirables sans bénéfice additionnel 2.
Vérifier l'adhérence médicamenteuse avant d'ajouter un troisième agent - la non-adhérence est la cause la plus fréquente de résistance apparente au traitement 2.
Ne pas négliger les modifications du mode de vie - restriction sodique à <2g/jour, gestion du poids, et exercice régulier peuvent fournir des réductions tensionnelles additionnelles de 10-20 mmHg 2.