What is the purpose and indications of an Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)?

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Propósito e Indicaciones

La CPRE es actualmente un procedimiento principalmente terapéutico, no diagnóstico, reservado para casos que requieren intervención endoscópica como extracción de cálculos del conducto biliar común, colocación de stents, o toma de muestras de tejido cuando la obstrucción biliar requiere tratamiento inmediato. 1, 2

Propósito Principal

La CPRE es un procedimiento invasivo que visualiza el árbol biliar y pancreático mediante la inyección de contraste a través de un endoscopio avanzado hasta el duodeno, con canulación de la ampolla de Vater y obtención de imágenes fluoroscópicas en tiempo real. 1, 2 El procedimiento crea un "mapa" detallado de los conductos biliares intrahepáticos, extrahepáticos, conducto hepático común, colédoco, conducto cístico y sistema ductal pancreático. 2

Indicaciones Terapéuticas Principales

Cálculos del Conducto Biliar Común

• La indicación principal de la CPRE es el manejo de cálculos del colédoco, que pueden ser removidos en 80-95% de los casos mediante barrido con balón. 1, 3
• La esfinterotomía endoscópica puede remover el cálculo y ser curativa cuando se realiza antes de la colecistectomía, aunque hasta 5% de pacientes pueden desarrollar cálculos primarios recurrentes. 1
• Para cálculos >15 mm, la CPRE sola frecuentemente no es exitosa y se requieren técnicas endoscópicas avanzadas. 1

Obstrucción Biliar Maligna

• La CPRE es el procedimiento estándar para colocación de stents en casos de ictericia obstructiva. 1
• Cuando se despliegan para estenosis distales del colédoco, los stents por CPRE tienen éxito en más del 90% de los casos. 1
• Permite obtención de diagnóstico tisular mediante cepillado endoscópico dirigido o aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido. 1

Colangitis Esclerosante Primaria

• En pacientes con colangitis esclerosante primaria o estenosis biliar sospechosa, la CPRE debe realizarse con precaución debido al riesgo de inducir colangitis supurativa por manipulación con catéter endoscópico de un sistema biliar obstruido. 1
• La CPRE muestra estenosis multifocales de conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos creando una apariencia característica "en cuentas de rosario", dilatación biliar leve con divertículos, y apariencia de "árbol podado" en etapas crónicas. 2

Colangiocarcinoma Perihiliar

• La CPRE debe limitarse a casos donde se necesita citología/histología o drenaje preoperatorio. 1
• El cepillado citológico transpapilar o biopsia con fórceps se recomienda durante la CPRE, particularmente si hay indicación de drenaje biliar, con especificidad cercana al 100%. 1
• La combinación de ambas técnicas de muestreo durante cateterización retrógrada aumenta la sensibilidad hasta 60% con mínimo cinco pasadas para citología por cepillado y tres muestras para biopsia con fórceps. 1

Cuándo NO Realizar CPRE Diagnóstica

Debido a avances significativos en imágenes de corte transversal, particularmente la colangiografía por resonancia magnética (CPRM), la CPRE actualmente tiene un rol casi exclusivamente terapéutico. 1, 2

• La CPRM debe realizarse primero cuando la obstrucción extrahepática se considera pero la necesidad de intervención endoscópica no está clara, para evitar la CPRE si no es necesaria. 1
• La CPRE no es útil en ictericia causada por hepatitis/sepsis sospechada, enfermedad hepática alcohólica, o toxicidad por medicamentos. 1
• En pacientes con anastomosis gastroentéricas previas, la CPRM es más precisa que la CPRE o ultrasonido endoscópico debido a dificultades técnicas para avanzar el endoscopio. 1

Riesgos y Complicaciones

La CPRE como procedimiento intervencionista tiene un riesgo de 4-5.2% de complicaciones mayores (pancreatitis, colangitis, hemorragia y perforación), con un riesgo de mortalidad de 0.4%. 1, 2

• La pancreatitis ocurre en 3-5% de casos; cuando se combina con esfinterotomía, el sangrado ocurre en 2%, colangitis en 1%. 1
• La morbilidad asociada puede ser hasta 10% debido al riesgo de pancreatitis iatrogénica. 1
• El reconocimiento tardío de perforación >6 horas después de la CPRE se asocia con aumento de mortalidad y estancia hospitalaria. 4
• La mortalidad por perforación relacionada con CPRE oscila entre 7.8-9.9%. 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Cuando hay sospecha de obstrucción biliar:

1. Realizar primero ultrasonido abdominal para detectar dilatación de conductos biliares y lesiones masivas. 1

2. Si hay dilatación biliar, realizar CPRM o ultrasonido endoscópico para caracterizar la causa sin riesgo de complicaciones. 1

3. Reservar CPRE únicamente cuando:

   • Hay alta sospecha de cálculos del colédoco que requieren extracción inmediata 1
   • Se necesita colocación urgente de stent por obstrucción maligna 1
   • Se requiere drenaje biliar urgente por colangitis (dentro de 24 horas) 3, 4
   • La CPRM muestra hallazgos que requieren intervención terapéutica 1
   • Se necesita obtención de tejido cuando hay indicación simultánea de drenaje 1

Trampa común a evitar: No realizar CPRE como procedimiento diagnóstico inicial cuando la CPRM puede proporcionar información equivalente sin riesgo de complicaciones. 1, 2