Tratamiento del Asma en Niños
Recomendación Principal
Los corticosteroides inhalados (CSI) en dosis bajas son el tratamiento de primera línea preferido para el asma persistente en niños de todas las edades, administrados dos veces al día mediante inhalador de dosis medida con espaciador. 1, 2
Enfoque Escalonado por Edad y Severidad
Niños ≥5 años con asma persistente leve
- Terapia preferida: CSI en dosis bajas (fluticasona 100-200 mcg/día total) 1, 2
- Terapias alternativas (no preferidas): cromolyn, antagonistas de leucotrienos (ARLT), nedocromil, o teofilina de liberación sostenida 1
- Los CSI son superiores a todas las alternativas para mejorar FEV1 prebroncodilatador, reducir hiperreactividad, disminuir síntomas, reducir cursos de corticosteroides orales y visitas de urgencia 1
Niños <5 años con asma persistente leve
- Terapia preferida: CSI en dosis bajas mediante nebulizador, inhalador de polvo seco (IPS), o inhalador de dosis medida (IDM) con cámara espaciadora, con o sin mascarilla facial 1, 2
- Opciones específicas por edad:
- Terapias alternativas: cromolyn o ARLT (montelukast 4 mg para 2-6 años) 1, 3, 4
- Considerar ARLT cuando la técnica inhalatoria sea subóptima o existan problemas de adherencia 3
Asma persistente moderada (Paso 3)
Para niños ≥5 años:
- Opción preferida 1: CSI en dosis bajas + beta-agonista de acción prolongada (BALA) 1
- Opción preferida 2: Aumentar CSI a dosis medias (200-400 mcg/día de fluticasona) 1, 5
- La terapia combinada (CSI + BALA) es más efectiva que duplicar la dosis de CSI para reducir exacerbaciones 5
Para niños <5 años:
- Opción preferida: CSI en dosis medias como monoterapia 1, 5, 3
- Los BALA carecen de datos de seguridad en menores de 4 años 5, 3
- Los estudios demuestran que las dosis medias son más efectivas para reducir exacerbaciones en este grupo etario 1, 5
Asma persistente severa (Paso 4-5)
Aspectos Críticos de Administración
Técnica de inhalación
- Siempre usar espaciador de gran volumen con IDM para mejorar el depósito pulmonar y reducir efectos locales 1, 5
- La mayoría de los niños no pueden lograr la coordinación necesaria para usar un IDM sin modificar 1
- Para menores de 4 años, usar mascarilla facial que se ajuste firmemente sobre nariz y boca 5, 3
- Enjuagar la boca después de cada tratamiento para prevenir candidiasis oral 2, 5, 3
Dosificación con espaciador
- Activar el IDM, inhalar una dosis, repetir la activación, inhalar la segunda dosis; continuar hasta completar el número apropiado de dosis 1
Nebulizadores
- Están sobreutilizados tanto en hospital como en la comunidad 1
- Son costosos, consumen tiempo y son ineficientes 1
- Frecuentemente pueden ser reemplazados por dispositivos espaciadores de gran volumen 1
Monitoreo y Reevaluación
Evaluación de respuesta
- Evaluar respuesta dentro de 4-6 semanas del inicio de la terapia 2, 5, 3
- Si no hay beneficio claro en 4-6 semanas, descontinuar y considerar diagnósticos alternativos 1, 2, 5, 3
- Reevaluar control del asma cada 2-6 semanas inicialmente 1, 2, 5
Metas del tratamiento exitoso
- Síntomas diurnos mínimos y sin despertares nocturnos 1, 5
- Sin ausencias escolares/guardería 1, 5
- Participación completa en actividades y deportes 1, 5
- Uso infrecuente de medicación de rescate 1, 5
Reducción escalonada
- Después de 2-4 meses de control sostenido, reducir la terapia para encontrar la dosis mínima efectiva 5
- Usar la dosis más baja que proporcione control aceptable de síntomas 1
Monitoreo de crecimiento
- Monitorear velocidad de crecimiento en cada visita 2, 3
- Documentar velocidades de altura y peso 1
- Los CSI pueden causar una reducción pequeña y no progresiva en la velocidad de crecimiento (aproximadamente 1 cm), pero los beneficios superan claramente este riesgo 1, 2, 3
- Las reducciones a corto plazo en la tasa de crecimiento tibial se han demostrado con dosis >400 mcg/día, pero no pueden extrapolarse al largo plazo 1
Indicaciones para Iniciar Terapia de Control a Largo Plazo
Iniciar en niños que presentan:
- Síntomas que requieren tratamiento >2 veces por semana 2, 3
- Exacerbaciones severas que requieren beta-agonista con mayor frecuencia que cada 4 horas durante 24 horas 2, 3
- Consideración especial para lactantes/preescolares: >3 episodios de sibilancias en el último año que duraron >1 día y afectaron el sueño, MÁS factores de riesgo identificables para desarrollo de asma 1
Perfil de Seguridad de los CSI
Efectos locales comunes
- Tos, disfonía y candidiasis oral 2, 5, 3
- Se reducen con enjuague bucal después de cada tratamiento y uso de espaciador 2, 5, 3
Efectos sistémicos
- Raros en dosis bajas a medias 5, 3
- Los CSI en dosis recomendadas no suprimen las concentraciones plasmáticas de cortisol matutino ni afectan la excreción urinaria de cortisol libre de 24 horas 2
- No hay evidencia convincente de efectos clínicamente significativos o irreversibles a largo plazo sobre crecimiento, densidad mineral ósea, toxicidad ocular o supresión del eje suprarrenal/pituitario en estudios que siguieron niños hasta 6 años 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar CSI sin espaciador en niños pequeños: la técnica es inadecuada y el depósito pulmonar pobre 5
- No sobretretar sibilancias inducidas por virus que se resuelven entre episodios 3
- No iniciar con dosis altas de CSI: comenzar con dosis bajas y titular hacia arriba solo si es necesario 3
- Nunca prescribir BALA como monoterapia: siempre combinar con CSI debido al riesgo aumentado de exacerbaciones severas y muertes 5, 6
- No continuar terapia indefinidamente sin reevaluación: el objetivo es la dosis mínima efectiva 5
- No usar CSI en combinación con otro medicamento que contenga BALA: riesgo de sobredosis 6
Control Ambiental
- Modificar desencadenantes ambientales, especialmente tabaquismo materno, que es uno de los factores modificables más importantes 1, 2
- Los factores ambientales como exposición al humo de tabaco, polvo y mascotas son más importantes que la medicación en muchos casos 2
Medicación de Rescate
- Beta-agonistas de acción corta (BACA) son preferidos para alivio rápido de síntomas 1, 7
- El tratamiento de rescate fuera del hospital puede repetirse cada 2-4 horas, pero la falta de respuesta o deterioro temprano requiere evaluación médica inmediata 1
- Las dosis máximas para grupos de 0-2 y 3-4 años son dosis máximas; frecuentemente cantidades menores serán suficientes 1