What is the role of computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis and management of liver cancer, including differential diagnoses?

Tomografía en el Diagnóstico del Cáncer de Hígado y Diagnósticos Diferenciales

Recomendación Principal

La TC multifásica con contraste o la RM dinámica con contraste son las modalidades de primera línea para el diagnóstico no invasivo del carcinoma hepatocelular (CHC), siendo la RM superior en sensibilidad para lesiones pequeñas, pero ambas técnicas tienen valor diagnóstico equivalente cuando se utilizan criterios LI-RADS. 1, 2

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Vigilancia Inicial

• Realizar ecografía abdominal cada 6 meses en todos los pacientes cirróticos y poblaciones de alto riesgo (VHB crónico, VHC, enfermedad hepática alcohólica, EHGNA) 1, 2, 3
• La ecografía alcanza 65-80% de sensibilidad y >90% de especificidad para detección de CHC, aunque la sensibilidad cae a solo 47% para enfermedad en etapa temprana 2
• Considerar añadir medición de AFP (punto de corte 20 ng/mL) para aumentar la detección temprana, aunque esto eleva las tasas de falsos positivos 2, 3

Caracterización de Nódulos Detectados

Para nódulos ≥1 cm:

• Obtener TC multifásica o RM dinámica con contraste extracelular como estudio único definitivo 1
• El diagnóstico se establece identificando las características vasculares típicas del CHC: hipervascularidad en fase arterial con lavado ("washout") en fase venosa portal o tardía 1
• Un solo estudio de imagen que muestre criterios LI-RADS 5 establece el diagnóstico definitivo de CHC sin necesidad de biopsia 1, 2

Criterios LI-RADS 5 (CHC definitivo):

• Realce en fase arterial (APHE) + lavado no periférico, O
• APHE + cápsula realzante, O
• APHE + crecimiento umbral 1

Superioridad de la RM sobre la TC

La RM demuestra sensibilidad superior (83.1-93.75%) comparada con TC (81.25-84.38%) para detección en etapa temprana, particularmente en hígados cirróticos nodulares 2, 4, 5

Ventajas específicas de la RM:

• Mayor tasa de detección para lesiones <3 cm: RM 88.24% vs TC 73.53% en fase arterial 4
• Secuencias de difusión (DWI) y agentes de contraste hepatobiliarios identifican nódulos de alto riesgo que no muestran características típicas 1
• Especificidad superior: 86.11-96.4% vs 75.00-92.8% para TC 4, 5

Cuándo la TC es suficiente:

• Lesiones >2 cm con características vasculares típicas en TC multifásica 1, 6
• Cuando la RM está contraindicada o no disponible 1

Combinación de TC y RM

Para lesiones ≤3 cm, la combinación de TC y RM aumenta significativamente la sensibilidad (88.9%) sin disminución significativa de especificidad (89.2%) comparado con cualquier modalidad sola 5

Diagnósticos Diferenciales Críticos

Colangiocarcinoma Intrahepático

• Muestra realce en anillo ("targetoid") en fase arterial con lavado temprano (<60 segundos) y marcado en ecografía con contraste 1
• Asignado como categoría LI-RADS M (maligno pero no específico de CHC) 1
• Requiere biopsia para confirmación diagnóstica 1

Nódulos Displásicos de Alto Grado

• Pueden mostrar hipervascularidad arterial sin lavado completo 1
• La RM con agentes hepatobiliarios y secuencias de difusión ayuda a estratificar estos nódulos de alto riesgo 1
• Evitar cambiar a tratamientos paliativos solo por identificación de nódulos potencialmente premalignas en estas técnicas nuevas 1

Hemangiomas y Lesiones Benignas

• Realce periférico nodular discontinuo con relleno centrípeto progresivo 7
• Categoría LI-RADS 1 (definitivamente benigno) o LR-2 (probablemente benigno) 1

Errores Críticos a Evitar

No usar ecografía sola en:

• Pacientes obesos 2, 3
• Pacientes con EHGNA 2
• Cirrosis nodular avanzada 2
• Estas poblaciones requieren TC o RM para evaluación adecuada 2

No solicitar dos técnicas de imagen cuando:

• Una TC o RM multifásica muestra criterios LI-RADS 5 definitivos 2, 8
• Esto retrasa el diagnóstico sin mejorar la precisión 2
• La categoría LR-5 tiene valor predictivo positivo de 97-98.5% para CHC 8

Reconocer limitaciones de la TC:

• Subestima la carga tumoral en 25-30% incluso con técnica óptima, particularmente para lesiones <2 cm 2
• La TC tiene menor sensibilidad que RM para lesiones pequeñas en hígados cirróticos 6, 4

Evaluación Completa Post-Diagnóstico

Una vez establecido el diagnóstico de CHC:

• Obtener TC o RM multifásica de todo el hígado para evaluar lesiones hepáticas adicionales, invasión macrovascular y enfermedad extrahepática 8
• TC de tórax para descartar metástasis pulmonares 1
• Considerar gammagrafía ósea en enfermedad avanzada 1
• Evaluar función hepática mediante clasificación Child-Pugh 8
• Endoscopia superior para evaluar várices e hipertensión portal 1

Papel Limitado de Otras Modalidades

PET-FDG:

• No recomendado para diagnóstico temprano de CHC 1
• Puede usarse para detectar metástasis potenciales cuando hay sospecha clínica que no puede confirmarse con otros estudios de imagen 1

Ecografía con Contraste (CEUS):

• No incluida en el algoritmo diagnóstico de AASLD 2018 debido a superposición del perfil vascular entre CHC y colangiocarcinoma 1
• Puede ser útil en contextos específicos con criterios modificados (realce arterial seguido de lavado tardío >60 segundos de grado leve) 1

Angiografía:

• No recomendada para diagnóstico de CHC 1