What is the diagnostic workup and treatment approach for suspected liver cancer, including the role of imaging studies such as Computed Tomography (CT) scan or Magnetic Resonance Imaging (MRI)?

Tomografía en Cáncer del Hígado y Diagnósticos Diferenciales

Recomendación Principal

La tomografía computarizada (TC) multifásica con contraste intravenoso es el estudio de imagen de primera línea para el diagnóstico del carcinoma hepatocelular (CHC), con capacidad para establecer el diagnóstico sin biopsia cuando se identifican patrones vasculares característicos (hipervascularización arterial con lavado venoso) en pacientes cirróticos con lesiones ≥1 cm 1.

Algoritmo Diagnóstico Basado en Tamaño de Lesión

Nódulos <1 cm en Hígado Cirrótico

• Seguimiento con ultrasonido cada 3-6 meses sin necesidad de estudios adicionales 1, 2
• No se requiere TC o RM en esta etapa inicial 1

Nódulos 1-2 cm en Hígado Cirrótico

• Realizar al menos dos estudios dinámicos (TC trifásica, RM con contraste, o ultrasonido con contraste) 1, 2
• Si dos técnicas muestran apariencia típica de CHC (hipervascularización arterial + lavado venoso), el diagnóstico es definitivo 1
• Si los hallazgos no son concluyentes, considerar biopsia o resección según criterio clínico 1

Nódulos >2 cm

• Una sola técnica de imagen dinámica (TC o RM multifásica) con patrón vascular típico de CHC es suficiente para el diagnóstico 1, 2
• Si AFP >400 ng/ml, el diagnóstico de CHC es definitivo sin necesidad de biopsia 1, 3
• Pacientes con masa potencialmente resecable y AFP >400 ng/ml deben proceder a cirugía sin biopsia preoperatoria 1, 3

Protocolo de TC Multifásica para CHC

Patrón Vascular Característico del CHC

• Fase arterial: Hipervascularización (realce mayor que el parénquima hepático circundante) 1, 2
• Fase venosa portal o tardía: Lavado del contraste (hipodensidad comparada con el hígado circundante) 1, 2
• Este patrón tiene especificidad del 96-100% pero sensibilidad variable del 60-73% para lesiones >2 cm 1, 4, 2

Limitaciones de la TC según Tamaño

• Lesiones >3 cm: Tasa de detección del 80.65-93.55% en diferentes fases 5
• Lesiones <3 cm: Tasa de detección del 52.94-73.53%, significativamente menor 5
• La TC subestima la carga tumoral en 25-30% incluso con técnica óptima, particularmente para lesiones <2 cm 2

Integración del Sistema LI-RADS

Las guías de la AASLD 2018 integran el sistema LI-RADS para estratificar el riesgo y guiar el manejo 1:

• LI-RADS 5 (CHC definitivo): Confirma CHC, proceder con tratamiento 1
• LI-RADS 4 (Probablemente CHC): 80% de probabilidad de CHC, considerar discusión multidisciplinaria, biopsia selectiva, o imagen alternativa en <3 meses 1
• LI-RADS 3 (Intermedio): 33% de probabilidad de CHC, repetir imagen en 3-6 meses 1
• LI-RADS M (Maligno, no definitivamente CHC): Requiere discusión multidisciplinaria y generalmente biopsia 1

RM vs TC: Cuándo Elegir Cada Una

Superioridad de la RM

• Mayor sensibilidad y especificidad en hígados cirróticos nodulares comparada con TC 1, 6
• Sensibilidad del 93.75% vs 84.38% de la TC para detección global de lesiones 5
• Superior para lesiones <3 cm: Detección del 88.24% (fase arterial LAVA) vs 73.53% con TC 5
• Precisión diagnóstica del 91.67% vs 79.55% de la TC 5, 7
• Caracterización superior de lesiones indeterminadas: 91-95% para hemangiomas, 85-93% para hiperplasia nodular focal, 96-99% para CHC 3

Cuándo Usar TC

• Estudio inicial apropiado con calificación de 9/9 según el American College of Radiology para sospecha de CHC 1
• Pacientes con contraindicaciones para RM (marcapasos, claustrofobia severa, implantes metálicos incompatibles) 6
• Disponibilidad inmediata y menor costo en muchos centros 6

Cuándo Usar RM

• Lesiones indeterminadas en TC que requieren caracterización adicional 3, 6
• Evaluación prequirúrgica de metástasis hepáticas: Calificación 9/9 según ACR 1
• Pacientes con lesiones pequeñas (<3 cm) donde se requiere mayor sensibilidad 5, 7
• Cuando persiste duda diagnóstica después de dos estudios dinámicos 1

Diagnósticos Diferenciales Clave

En Pacientes Cirróticos

• Nódulos displásicos: No muestran invasión estromal, pueden tener densidad celular aumentada pero sin patrón vascular típico de CHC 1
• Colangiocarcinoma: Puede mostrar hipervascularización arterial con lavado, haciendo el ultrasonido con contraste menos específico 1
• Hemangioma: Realce periférico nodular discontinuo con llenado centrípeto progresivo 3, 8

En Pacientes No Cirróticos

• Medir AFP primero: Si >400 ng/ml, confirma CHC; si normal, realizar TC o RM multifásica 3
• Biopsia requerida para diagnóstico de CHC en hígado no cirrótico 1, 3
• Considerar adenoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal, metástasis de tumor primario desconocido 3, 8

Cuándo Evitar y Cuándo Realizar Biopsia

Evitar Biopsia

• Lesión potencialmente resecable con imagen diagnóstica o AFP >400 ng/ml 1, 3
• Patrón vascular típico de CHC en TC o RM multifásica en paciente cirrótico con lesión ≥1 cm 1, 3

Considerar Biopsia

• Características de imagen indeterminadas después de TC y RM multifásicas 1, 3
• Duda diagnóstica persistente después de dos estudios dinámicos 1, 3
• Paciente con malignidad extrahepática conocida y naturaleza incierta de lesión hepática 3
• Hígado no cirrótico con sospecha de CHC 1, 3
• Todos los ensayos clínicos (requerimiento obligatorio) 1

Estadificación Completa

Estudios de Imagen Requeridos

• TC o RM de abdomen: Evaluar número y tamaño de nódulos, invasión vascular, diseminación extrahepática 1
• Radiografía o TC de tórax: Descartar metástasis pulmonares 1, 3
• Gammagrafía ósea: Solo en enfermedad avanzada o candidatos a trasplante 1

Evaluación de Función Hepática

• Clasificación Child-Pugh: Determina reserva funcional hepática 1
• Score MELD: Obligatorio para candidatos a trasplante hepático 1
• Endoscopia alta: Evaluar várices esofágicas e hipertensión portal 1
• Opcional: Medición transyugular del gradiente de presión venosa hepática 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error: Usar Ultrasonido con Contraste para Diagnóstico No Invasivo

• Las guías AASLD 2018 no recomiendan ultrasonido con contraste para diagnóstico de CHC (a diferencia de versiones previas de 2005) 1
• El ultrasonido con contraste puede confundir CHC con colangiocarcinoma 1
• Excepción: Las guías APASL permiten ultrasonido con contraste Sonazoid® (no disponible en todos los países) 1

Error: Solicitar PET-FDG para Diagnóstico Temprano

• No se recomienda PET-FDG para diagnóstico temprano de CHC 1
• Puede ser útil en enfermedad avanzada o para evaluar diseminación extrahepática 1

Error: No Considerar AFP en el Algoritmo

• Aunque AFP sola tiene sensibilidad inadecuada (35-40% de CHC tienen AFP normal) 9, AFP >400 ng/ml establece diagnóstico definitivo en contexto apropiado 1, 3
• Agregar AFP al ultrasonido aumenta detección de CHC temprano de 45% a 63% 9

Error: Biopsiar Lesiones Resecables con Diagnóstico por Imagen

• Riesgo de siembra tumoral en el trayecto de la aguja (aunque bajo) 1
• Retraso innecesario del tratamiento definitivo 3
• Pacientes con lesión resecable y AFP >400 ng/ml deben proceder directamente a cirugía 1, 3