What should be the management plan after an acute coronary syndrome once the acute phase has passed?

Manejo después de un Síndrome Coronario Agudo en la Fase Post-Aguda

Todos los pacientes post-SCA deben recibir terapia antiplaquetaria dual (aspirina + inhibidor P2Y12) durante al menos 12 meses, estatinas de alta intensidad, IECA/ARA-II (especialmente si FEVI ≤40%, hipertensión o diabetes), betabloqueadores (si FEVI ≤40%), y participar en un programa estructurado de rehabilitación cardíaca con modificación agresiva de factores de riesgo. 1

Terapia Antiplaquetaria

Doble antiagregación plaquetaria (DAPT):

• Aspirina 75-100 mg diarios + inhibidor P2Y12 durante 12 meses como estrategia predeterminada en pacientes sin alto riesgo de sangrado 1
• Ticagrelor (90 mg dos veces al día) o prasugrel (10 mg diarios) son preferibles a clopidogrel en pacientes que fueron sometidos a ICP 1, 2
• En pacientes con alto riesgo de sangrado que toleraron DAPT con ticagrelor, transición a monoterapia con ticagrelor se recomienda 1 mes después de ICP 1
• En pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo, suspender aspirina 1-4 semanas después de ICP y continuar con inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) 1, 3

Protección gastrointestinal:

• Inhibidor de bomba de protones está recomendado en todos los pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal durante DAPT 1, 3

Terapia Hipolipemiante

Estatinas de alta intensidad:

• Iniciar estatinas de alta intensidad (regímenes que reducen LDL-colesterol en ≥50%) lo antes posible y mantener a largo plazo 1, 2
• Obtener panel lipídico en ayunas 4-8 semanas después de iniciar o ajustar la dosis de terapia hipolipemiante 1
• En pacientes con LDL-colesterol ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) a pesar de dosis máxima tolerada de estatina, considerar reducción adicional con agente no-estatina 1

Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

IECA o ARA-II:

• IECA están recomendados en pacientes con FEVI ≤40%, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes (usar agentes y dosis de eficacia comprobada) 1, 2
• ARA-II proporcionan alternativa, particularmente si los IECA no son tolerados 1

Antagonistas de receptores mineralocorticoides:

• Eplerenona está recomendada en pacientes con FEVI ≤35% y insuficiencia cardíaca o diabetes después de SCA, sin disfunción renal significativa o hiperpotasemia 1

Betabloqueadores

• Betabloqueadores están recomendados en pacientes con FEVI ≤40%, a menos que estén contraindicados (usar agentes y dosis de eficacia comprobada) 1, 2
• La evidencia en pacientes sin disfunción ventricular izquierda es limitada; estudios observacionales recientes no mostraron asociación con menor riesgo de eventos cardiovasculares o mortalidad en esta población 1

Control de Presión Arterial

• Meta de presión arterial diastólica <90 mmHg está recomendada (<85 mmHg en pacientes diabéticos) 1

Modificación de Estilo de Vida y Rehabilitación Cardíaca

Cambios en estilo de vida (Clase I, Nivel A):

• Cesación tabáquica es medida altamente efectiva para reducir morbilidad y mortalidad después de SCA 1
• Ejercicio aeróbico regular 3 o más veces por semana, 30 minutos por sesión está recomendado 1
• Pacientes sedentarios deben ser fuertemente alentados a iniciar programas de ejercicio de intensidad ligera después de estratificación adecuada del riesgo relacionado con ejercicio 1

Programa de rehabilitación cardíaca:

• Inscripción en programa estructurado de rehabilitación cardíaca/prevención secundaria debe ser considerada, ya que mejora adherencia al régimen médico y promueve cambios en estilo de vida 1, 2
• Referencia a rehabilitación cardíaca está recomendada, con opción de programas basados en el hogar para pacientes que no pueden o no desean asistir 1, 2
• Los componentes centrales incluyen: asesoramiento sobre actividad física, dieta/nutrición, cesación tabáquica, control de peso, y metas para manejo de lípidos y presión arterial 1

Consideraciones Especiales

Manejo de diabetes:

• El control de glucosa debe ser menos estricto mientras más avanzada sea la enfermedad cardiovascular, mayor sea el paciente, más larga sea la duración de diabetes y más comorbilidades estén presentes 1

Caveat importante:

• A pesar de la prevención secundaria óptima, los pacientes permanecen en alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes después de un episodio de SCA 1, 4
• La adherencia a las guías se ha correlacionado con mejoras en los resultados de los pacientes, incluyendo reducción de mortalidad 1
• La subutilización de tratamientos basados en evidencia es común; el monitoreo continuo de indicadores de desempeño es fuertemente alentado 1
• Estudios observacionales muestran que la frecuencia de uso de los cinco medicamentos recomendados disminuye gradualmente 3,6,12 y 18 meses después del alta comparado con el alta 5