What are the guidelines for the use of beta blockers (beta-adrenergic blocking agents) in patients with cocaine intoxication?

Beta-Blocker bei Kokainintoxikation: Indikationen und Kontraindikationen

Klare Empfehlung

Beta-Blocker sind bei akuter Kokainintoxikation absolut kontraindiziert und dürfen nicht verabreicht werden, da sie durch ungehemmte Alpha-adrenerge Stimulation zu lebensbedrohlicher Koronarvasospasmus-Verschlechterung führen können. 1, 2

Pathophysiologischer Mechanismus der Kontraindikation

• Kokain blockiert die präsynaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin, was zu übermäßigen Konzentrationen an postsynaptischen Rezeptoren und sympathischer Aktivierung führt 1
• Kokain hat direkte vasokonstriktorische Effekte auf die glatte Gefäßmuskulatur und kann Koronarspasmen auslösen 1
• Bei Gabe von reinen Beta-Blockern während Kokainintoxikation werden Beta-adrenerge Rezeptoren blockiert, während die Alpha-adrenerge Stimulation ungehemmt bleibt, was den Koronarvasospasmus verschlimmert 1, 2

Klinische Zeichen der akuten Kokainintoxikation (absolute Kontraindikation für Beta-Blocker)

Folgende Zeichen identifizieren Patienten, bei denen Beta-Blocker absolut kontraindiziert sind:

• Euphorie - Schlüsselzeichen der akuten Intoxikation 1, 2
• Tachykardie (Herzfrequenz erhöht durch postsynaptische β-adrenerge Rezeptor-Agonismus) 2
• Hypertonie (erhöhter Blutdruck durch periphere postsynaptische α-adrenerge Rezeptor-Agonismus) 2
• Gesteigerte psychomotorische Aktivität und Agitation 2
• Hyperthermie, Krampfanfälle, Diaphorese 2

Dokumentierte klinische Schäden durch Beta-Blocker bei Kokainintoxikation

• Ein dokumentierter Todesfall nach Gabe von 5 mg Metoprolol bei einem Patienten mit kokainassoziiertem Brustschmerz: Der Patient entwickelte kurz nach Beta-Blocker-Gabe vernichtenden Brustschmerz, pulslose elektrische Aktivität und verstarb 3
• Ein Fall von Propranolol-induzierter paroxysmaler Blutdruckerhöhung bei Kokaintoxizität, der Nitroprussid zur Blutdruckkontrolle erforderte 4

Empfohlene Erstlinientherapie bei akuter Kokainintoxikation

Benzodiazepine allein oder in Kombination mit Nitroglycerin sind die von der American Heart Association empfohlene Erstlinienbehandlung für Hypertonie und Tachykardie bei akuter Kokainintoxikation 1, 2

Spezifische Therapieoptionen:

• Benzodiazepine: Primäre Behandlung für Hypertonie, Tachykardie und Agitation 2
• Kalziumkanalblocker (z.B. Diltiazem): Für Koronarvasospasmus, empfohlen vom American College of Cardiology 1
• Nitrate: Für Koronarvasospasmus und Brustschmerz 1
• Phentolamin (Alpha-Antagonist): Kann Koronarvasokonstriktion umkehren 5

Einzige mögliche Ausnahme: Labetalol unter sehr spezifischen Bedingungen

Labetalol (kombinierter Alpha- und Beta-Blocker) kann nur dann in Betracht gezogen werden, wenn ALLE folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Der Patient hat bereits innerhalb der letzten Stunde einen Vasodilatator (Nitroglycerin oder Kalziumkanalblocker) erhalten UND 1
• Hypertonie besteht (systolischer Blutdruck >150 mmHg) ODER Sinustachykardie (Puls >100 bpm) 1
• Keine Zeichen akuter Intoxikation mehr vorhanden (keine Euphorie, keine akute sympathische Überstimulation) 1

Diese Ausnahme gilt nur für Labetalol oder Carvedilol (kombinierte β/α-Blocker), niemals für reine Beta-Blocker 5

Patienten OHNE akute Intoxikation

• Bei Patienten mit Kokainkonsum in der Anamnese, aber ohne Zeichen akuter Intoxikation, kann das Standard-ACS-Management befolgt werden, laut American Heart Association 1
• Die Kontraindikation für Beta-Blocker ist am kritischsten während der akuten Intoxikation (wenn Patienten Euphorie, Tachykardie und/oder Hypertonie zeigen) 1

Häufige Fehler, die vermieden werden müssen

• Versäumnis, Zeichen akuter Kokainintoxikation vor Beta-Blocker-Gabe zu erkennen - der gefährlichste Fehler 1, 2
• Verabreichung von Beta-Blockern (einschließlich Labetalol) vor Vasodilatatoren bei kokaininduzierter Hypertonie oder Tachykardie 1
• Unterschätzung des Risikos von Koronarspasmen bei Kokainkonsum 1

Kontroverse in der Literatur

• Eine Meta-Analyse von 2019 mit 2.048 Patienten fand keine signifikanten Unterschiede in Mortalität oder Myokardinfarkt zwischen Patienten mit und ohne Beta-Blocker-Behandlung 6
• Trotz dieser retrospektiven Daten bleiben die aktuellen Leitlinien von AHA/ACC bei der Kontraindikation, basierend auf dokumentierten Todesfällen und dem pathophysiologischen Mechanismus 1, 2, 3
• Die Leitlinienempfehlungen haben Vorrang vor retrospektiven Beobachtungsstudien, insbesondere angesichts dokumentierter Todesfälle 3