Dosage de Jardiance avec DFGe 37 stable
Pour un patient avec un DFGe stable de 37 mL/min/1,73 m², Jardiance (empagliflozine) peut être continué à 10 mg une fois par jour s'il est déjà en traitement, mais ne devrait pas être initié selon l'étiquette FDA actuelle. 1
Recommandations selon les directives actuelles
Position de la FDA (Étiquette officielle)
- L'étiquette FDA stipule que Jardiance ne doit pas être initié chez les patients avec un DFGe <45 mL/min/1,73 m² 1
- Si le patient est déjà sous Jardiance et que le DFGe devient <45 mL/min/1,73 m² de façon persistante, le médicament devrait être discontinué selon l'étiquette FDA 1
- Aucun ajustement de dose n'est nécessaire si le DFGe est ≥45 mL/min/1,73 m² 1
Recommandations des directives KDIGO/ADA 2022 (Plus récentes et permissives)
- Les directives KDIGO/ADA 2022 recommandent fortement de continuer un inhibiteur SGLT2 une fois initié, même lorsque le DFGe descend en dessous de 45 mL/min/1,73 m² 2
- Pour l'empagliflozine spécifiquement avec un DFGe de 30-44 mL/min/1,73 m² (stade 3b): utiliser 10 mg par jour 2
- L'initiation n'est pas recommandée avec un DFGe <45 mL/min/1,73 m² selon l'étiquette, mais peut être continuée pour les bénéfices cardiovasculaires et rénaux 2
Contexte clinique important
Bénéfices préservés malgré la fonction rénale réduite
- L'efficacité hypoglycémiante diminue avec la baisse du DFGe, mais les bénéfices cardiovasculaires et rénaux persistent 2, 3
- Les essais EMPA-KIDNEY ont démontré une réduction de 28% du risque de progression de la maladie rénale chez les patients avec DFGe aussi bas que 20 mL/min/1,73 m² 4
- L'empagliflozine réduit la pente chronique de déclin du DFGe de 50% indépendamment du niveau de fonction rénale de base 5
Chute initiale attendue du DFGe
- Une baisse initiale du DFGe de 3-5 mL/min/1,73 m² dans les 4 premières semaines est attendue et ne constitue pas une raison d'arrêt 3
- Cette chute aiguë (environ 6% dans les 2 premiers mois) est suivie d'une protection à long terme 5
Algorithme de décision pratique
Si le patient est DÉJÀ sous Jardiance:
- Continuer à 10 mg une fois par jour 2, 3
- Surveiller le DFGe tous les 3-6 mois 3
- Discontinuer temporairement lors de maladies intercurrentes graves (risque d'insuffisance rénale aiguë) 3
- Continuer jusqu'à ce que le patient nécessite la dialyse selon KDIGO 2022 2
Si le patient N'EST PAS encore sous Jardiance:
- L'initiation n'est pas recommandée selon l'étiquette FDA avec DFGe <45 1
- Cependant, les directives KDIGO 2022 recommandent l'initiation pour les patients avec DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² (utilisation hors indication en dessous de 45) 3
- Si initiation envisagée malgré l'étiquette: commencer à 10 mg une fois par jour 2
Précautions essentielles
Situations nécessitant une discontinuation temporaire
- Maladie intercurrente grave augmentant le risque d'insuffisance rénale aiguë 3
- Déshydratation sévère, vomissements, ou diarrhée 2
- Chirurgie majeure planifiée 2
Surveillance requise
- Évaluation du DFGe avant l'initiation et périodiquement par la suite 1
- Surveillance de la pression artérielle (risque d'hypotension par déplétion volémique) 1
- Éducation du patient sur les signes d'acidocétose diabétique 2, 1
Contre-indications absolues
- Insuffisance rénale sévère, insuffisance rénale terminale, ou dialyse 1
- Antécédents de réaction d'hypersensibilité grave à l'empagliflozine 1
Nuances importantes
Il existe une divergence notable entre l'étiquette FDA (qui recommande de ne pas initier et de discontinuer si DFGe <45) et les directives KDIGO/ADA 2022 (qui recommandent la continuation et même l'initiation jusqu'à DFGe ≥20). Cette divergence reflète des données d'essais cliniques plus récentes (EMPA-KIDNEY 2023) qui n'étaient pas disponibles lors de l'approbation initiale de la FDA 4, 6. En pratique clinique réelle, la plupart des néphrologues et endocrinologues suivent maintenant les directives KDIGO 2022 plus permissives pour maximiser les bénéfices cardiovasculaires et rénaux 2, 3.