Blutzuckersenkung bei ischämischem Schlaganfall/TIA
Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA sollte eine Behandlung der Hyperglykämie eingeleitet werden, wenn der Blutzuckerspiegel persistierend über 180 mg/dL (10 mmol/L) liegt, mit einem Zielbereich von 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L). 1
Behandlungsschwellen und Zielwerte
Hyperglykämie-Management
- Behandlungsbeginn bei >180 mg/dL: Die American Heart Association/American Stroke Association empfiehlt, Insulin-Therapie zu starten, wenn der Blutzucker persistierend 180 mg/dL überschreitet 1, 2
- Zielbereich 140-180 mg/dL: Dieser moderate Zielbereich ist für alle hospitalisierten Schlaganfallpatienten in den ersten 24 Stunden empfohlen 1, 2
- Engmaschige Überwachung erforderlich: Blutzuckerkontrolle alle 1-2 Stunden initial, besonders bei Thrombolyse-Patienten 3, 2
Hypoglykämie-Schwelle
- Sofortige Behandlung bei <60 mg/dL: Hypoglykämie muss unverzüglich behandelt werden, da sie permanente Hirnschäden verursachen und ischämische Verletzungen verschlimmern kann 1, 3, 2
- Ziel ist Normoglykämie: Bei Hypoglykämie sollte 1 Ampulle 50% Dextrose sofort verabreicht werden 3
Evidenzbasierte Begründung
Warum nicht aggressiver behandeln?
Die SHINE-Studie (2019), die größte randomisierte Studie zu diesem Thema, zeigte eindeutig, dass intensive Blutzuckerkontrolle (Ziel 80-130 mg/dL) gegenüber Standardbehandlung (Ziel 80-179 mg/dL) keinen Vorteil brachte 4:
- Kein Unterschied im funktionellen Outcome nach 90 Tagen (20,5% vs. 21,6% günstige Outcomes) 4
- Signifikant mehr schwere Hypoglykämien in der intensiven Gruppe (2,6% vs. 0%) 4
- Studie wurde vorzeitig wegen Futilität gestoppt 4
Assoziation mit schlechteren Outcomes
- Persistierende Hyperglykämie in den ersten 24 Stunden nach Schlaganfall ist mit schlechteren Outcomes assoziiert, einschließlich größerem Infarktvolumen und höherer Mortalität 1, 2
- Bei Patienten mit rtPA-Behandlung wurde Hyperglykämie mit symptomatischen intrakraniellen Blutungen assoziiert 2
Praktische Umsetzung
Insulin-Protokoll
- Intravenöse Insulin-Infusion bei kritisch kranken Patienten, extremer Hyperglykämie (>180 mg/dL persistierend) oder nach Thrombolyse für mindestens 24-48 Stunden 5, 3, 6
- Subkutanes Insulin-Protokoll ist für die meisten Patienten ausreichend und kann sicher Blutzuckerspiegel unter 180 mg/dL halten 2, 6
- Initiale Infusionsrate typischerweise 0,5 Einheiten/Stunde, angepasst zur Aufrechterhaltung von 140-180 mg/dL 5
Monitoring-Anforderungen
- Blutzuckerkontrolle alle 1-2 Stunden initial 5, 3, 6
- Kontinuierliche Glukose-Überwachung (CGM) zeigt, dass viele Schlaganfallpatienten Blutzuckerwerte außerhalb des empfohlenen Bereichs haben, besonders nachts 7
- Aufnahme-Blutzucker kann als Prädiktor für Hypo- und Hyperglykämie-Ereignisse nach Aufnahme dienen 7
Wichtige Fallstricke
- Vermeiden Sie Zielwerte <140 mg/dL: Dies erhöht das Hypoglykämie-Risiko ohne nachgewiesenen Nutzen 2, 6, 4
- Keine glukosehaltigen Infusionen: Diese verschlimmern die Hyperglykämie 3
- Hypoglykämie nicht übersehen: Kann Schlaganfall imitieren und permanente Hirnschäden verursachen 3, 2
- Intensive Protokolle erfordern hochmotiviertes Personal: Außerhalb spezialisierter Stroke Units schwer umsetzbar 8
- Thrombolyse nicht wegen milder Hyperglykämie verzögern: Zeit bis zur Behandlung ist entscheidend, aber danach engmaschig überwachen 3
Spezielle Patientengruppen
- Typ-1-Diabetes: Absoluter Insulinbedarf, intravenöse Insulin-Therapie bevorzugt bei kritisch kranken Patienten 5
- Stresssteroid-Behandlung: Erhöht Insulinresistenz signifikant, oft 2-3-fache übliche Insulindosis erforderlich 5
- Patienten mit bekanntem gut kontrollierten Diabetes: Niedrigere Zielwerte (<140 mg/dL) können angemessen sein, aber Blutzucker <80 mg/dL sollte vermieden werden 6