Criterios Ecográficos para Placenta de Inserción Baja
La placenta se considera de inserción baja cuando el borde placentario está dentro de 2 cm del orificio cervical interno pero sin cubrirlo, mientras que placenta previa ocurre cuando la placenta cubre completamente el orificio interno. 1
Modalidad Diagnóstica
La ecografía transvaginal es el estándar de oro para el diagnóstico preciso y la medición de la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical interno 1. El protocolo debe iniciar con ecografía transabdominal, seguida de ecografía transvaginal para mediciones más precisas 1.
Advertencia Crítica
- Nunca realizar tacto vaginal digital hasta excluir placenta previa, ya que puede desencadenar hemorragia masiva 1
Criterios Ecográficos Específicos por Distancia
Clasificación por Medición del Orificio Cervical Interno
Placenta previa completa:
Placenta de inserción baja:
- Borde placentario dentro de 2 cm del orificio cervical interno sin cubrirlo 1, 2
- Algunos autores utilizan hasta 3.5 cm como punto de corte para "low-lying" 2
Placenta normal:
Técnica Ecográfica Transabdominal
Requisitos técnicos para evaluación óptima:
- Vejiga moderadamente llena (200-300 mL) para identificar y evaluar el segmento uterino inferior 4
- Sonda lineal de alta frecuencia (5-9 MHz) si el hábito corporal lo permite 4
- Evaluar la zona retroplacentaria clara sin presión excesiva de la sonda para evitar pérdida artefactual 4
Una vejiga vacía impide la evaluación adecuada de interrupción de la pared vesical, protrusión placentaria e hipervascularidad uterovesical 4
Técnica Ecográfica Transvaginal
La ecografía transvaginal debe usarse conjuntamente con la transabdominal, particularmente para evaluar el miometrio del segmento uterino anterior inferior, la placenta y la interfaz miometrio-placentaria, proporcionando evaluación de mayor resolución 4
Evaluación Doppler
- El Doppler es esencial para identificar vasos que cubren el orificio cervical interno y evaluar patrones de flujo sanguíneo placentario 1
Momento de Evaluación
Tamizaje inicial:
- Típicamente en la ecografía anatómica del segundo trimestre a las 18-22 semanas 4
Seguimiento en tercer trimestre:
- Ecografía de seguimiento a las 28-32 semanas es esencial para reevaluar la posición placentaria 1
- Si la placenta está ≥2 cm del orificio cervical interno a las 18-20 semanas, no se requiere evaluación de seguimiento 1
Evaluación de Riesgo de Acretismo Placentario
En mujeres con cesáreas previas y placenta anterior de inserción baja, se requiere evaluación cuidadosa para trastorno del espectro de acretismo placentario:
Hallazgos Ecográficos en Escala de Grises que Sugieren Acretismo
- Lagunas intraplacentarias (espacios sonolúcidos con flujo lento o turbulento) - el hallazgo con mayor sensibilidad y valor predictivo positivo 4
- Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal o espacio claro 4
- Grosor miometrial reducido <1 cm 4
- Protrusión placentaria (abombamiento del útero hacia tejido circundante, usualmente hacia vejiga) 4
- Anormalidades de la pared vesical 4
- Interrupción, engrosamiento o irregularidad de la interfaz línea serosa uterina-vejiga 4
Limitación importante: La pérdida aislada de la zona retroplacentaria tiene sensibilidad de solo 52% y especificidad de 57%, con tasa de falsos positivos de 21%, ya que puede estar ausente en placentas anteriores normales 4
Hallazgos Doppler Color que Sugieren Acretismo
- Lagunas placentarias y patrones anormales de Doppler color son los marcadores ecográficos más útiles 4
- Aumento del flujo vascular placentario 4
- Vascularidad subplacentaria 4
- Vascularidad en la interfaz serosa uterina-vejiga, con vasos cruzando o formando puentes desde placenta a vejiga 4
- Doppler color tridimensional mostrando "numerosos vasos coherentes" en la base placentaria tiene sensibilidad de 97% y especificidad de 92% 4
Cuando las lagunas son múltiples, grandes e irregulares, son altamente sugestivas de acretismo placentario, aunque el acretismo puede ocurrir en su ausencia 4
Factores de Riesgo que Aumentan Probabilidad de Acretismo
- El riesgo de acretismo placentario aumenta 7 veces después de una cesárea previa y hasta 56 veces después de tres cesáreas 1
- Reconocimiento de historia de cirugía previa es útil, junto con atención meticulosa a la morfología y estructura placentaria 4
Predicción de Vía de Parto
Basado en la distancia del borde placentario al orificio cervical interno:
- Distancia >2 cm: Ninguna paciente requirió cesárea por indicación de placenta previa 3
- Distancia 1-2 cm: Tasa de parto vaginal de 76.5% 5
- Distancia ≤1 cm: Tasa de parto vaginal de 27.3% 5
- Distancia <2 cm: 7 de 8 pacientes (87.5%) requirieron cesárea por sangrado característico de placenta previa 3
La vía de parto no depende solo del grado placentario, sino también de la posición placentaria (anterior o posterior) y la relación entre la parte presentada y el borde placentario inferior 6
Migración Placentaria
Patrones de migración durante el tercer trimestre:
- Placenta previa posterior dentro de 1 cm del orificio interno no migra durante el tercer trimestre 6
- Placenta previa total no migra 6
- Otros tipos de placenta previa pueden migrar pero no más allá de las 36 semanas de gestación 6
- La migración placentaria a distancia >3 cm del orificio cervical interno ocurrió en 38% de pacientes para las 36 semanas 6
Errores Comunes a Evitar
- No realizar ecografía transvaginal para medición precisa de la distancia al orificio cervical interno 1
- Realizar examen digital antes de excluir placenta previa, lo cual puede desencadenar hemorragia 1
- No detectar espectro de acretismo placentario en mujeres con placenta anterior de inserción baja y cesáreas previas 1
- Aplicar presión excesiva con la sonda durante evaluación transabdominal, causando pérdida artefactual de la zona retroplacentaria 4
- Evaluar con vejiga vacía, impidiendo valoración adecuada del segmento uterino inferior 4