Indicaciones de Norepinefrina
La norepinefrina está indicada como vasopresor de primera línea en el shock séptico cuando la hipotensión persiste después de la reanimación inicial con líquidos (mínimo 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas), con el objetivo de mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg. 1, 2
Cuándo Iniciar Norepinefrina
Indicación Principal
Inicie norepinefrina inmediatamente cuando la hipotensión amenaza la vida, incluso si la reanimación con líquidos no se ha completado, especialmente cuando la presión arterial diastólica es ≤40 mmHg o el índice de shock diastólico (frecuencia cardíaca/presión arterial diastólica) es ≥3. 3, 4
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda que aunque la reanimación con líquidos debe ser el aspecto fundamental del manejo hemodinámico, el uso temprano de vasopresores como medida de emergencia es frecuentemente necesario en pacientes con shock severo. 1
Situaciones Específicas para Inicio Temprano
Hipotensión profunda con amenaza vital: Cuando la presión arterial diastólica es muy baja, confiar únicamente en líquidos puede prolongar indebidamente la hipotensión y la hipoperfusión orgánica. 3, 4
Pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos: Considere el inicio temprano en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo o hipertensión intraabdominal, donde la acumulación de líquidos sería particularmente deletérea. 3
Tono arterial muy bajo: Indicado por presión diastólica ≤40 mmHg, ya que la respuesta de la presión arterial a la expansión de volumen es inconstante, retardada y transitoria. 3
Protocolo de Administración
Requisitos Técnicos
Acceso venoso central obligatorio para la administración segura de norepinefrina, minimizando el riesgo de necrosis tisular por extravasación. 5, 2
Catéter arterial para monitoreo continuo de la presión arterial debe colocarse tan pronto como sea práctico en todos los pacientes que requieren vasopresores. 5, 2
Objetivo de Presión Arterial
Titule para alcanzar PAM ≥65 mmHg como objetivo inicial en la mayoría de los pacientes. 1, 2
La PAM óptima debe individualizarse: puede ser mayor en pacientes con aterosclerosis o hipertensión previa (donde 65 mmHg podría ser insuficiente), y potencialmente menor en pacientes jóvenes previamente normotensos. 1
Monitoreo Adicional
- No confíe únicamente en la presión arterial: Complemente con evaluación de perfusión regional y global, incluyendo concentraciones de lactato sanguíneo, perfusión cutánea, estado mental y gasto urinario. 1, 6
Manejo de Hipotensión Refractaria
Escalamiento de Vasopresores (Algoritmo Secuencial)
Paso 1: Vasopresina como segundo agente
Agregue vasopresina a dosis fija de 0.03 unidades/minuto cuando la norepinefrina sola no logra alcanzar la PAM objetivo, con la intención de aumentar la PAM o disminuir los requerimientos de norepinefrina. 1, 2
La vasopresina actúa en receptores vasculares diferentes (V1) que los receptores alfa-1 adrenérgicos, proporcionando un mecanismo complementario de vasoconstricción. 6
Nunca use vasopresina como vasopresor único inicial, y no exceda 0.03-0.04 unidades/minuto excepto como terapia de rescate, debido al riesgo de isquemia cardíaca, digital y esplácnica. 1, 2
Paso 2: Epinefrina como tercer agente
- Agregue epinefrina (0.05-2 mcg/kg/min) cuando se necesite un agente adicional para mantener la presión arterial adecuada, en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina o vasopresina más allá de los límites recomendados. 1, 5
Paso 3: Dobutamina para disfunción miocárdica
- Considere dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) si persiste hipoperfusión a pesar de carga adecuada de líquidos y vasopresores, particularmente cuando hay evidencia de disfunción miocárdica. 1, 2
Agentes a Evitar
Dopamina
Use dopamina SOLO en pacientes altamente seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa. 1, 2
La dopamina se asocia con mayor mortalidad a corto plazo (RR 0.91; IC 95% 0.83-0.99) y significativamente más arritmias (arritmias ventriculares RR 0.35; IC 95% 0.19-0.66) comparada con norepinefrina. 1, 5
La dopamina en dosis bajas para "protección renal" está fuertemente contraindicada y no ofrece ningún beneficio. 5, 6, 2
Fenilefrina
No se recomienda fenilefrina en el tratamiento del shock séptico excepto en circunstancias específicas: (a) norepinefrina causa arritmias graves, (b) el gasto cardíaco es conocido como alto y la presión arterial persistentemente baja, o (c) como terapia de rescate cuando otros agentes han fallado. 1, 2
La fenilefrina puede elevar los números de presión arterial en el monitor mientras empeora la perfusión tisular debido a vasoconstricción excesiva. 5
Beneficios Hemodinámicos de la Administración Temprana
La norepinefrina aumenta rápidamente el gasto cardíaco a través del incremento de la precarga cardíaca (índice de volumen diastólico final global aumentó de 694±148 a 742±168 ml/m²) y la contractilidad cardíaca, incluso en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ≤45%. 7
Al unirse a receptores adrenérgicos venosos, transforma parte del volumen sanguíneo no estresado en volumen estresado, aumentando la presión de llenado sistémica media y mejorando la perfusión de órganos terminales. 3
El flujo urinario aumenta significativamente cuando se alcanza una presión de perfusión renal crítica, siempre que el daño renal no sea abrumador. 8
Errores Críticos a Evitar
No retrase el inicio de norepinefrina esperando completar toda la reanimación con líquidos si hay hipotensión que amenaza la vida, ya que la duración y profundidad de la hipotensión empeoran fuertemente los resultados. 3, 4
No use vasopresina como monoterapia inicial; siempre debe agregarse a norepinefrina, nunca como agente único. 1, 2
No escale vasopresina más allá de 0.03-0.04 unidades/minuto; en su lugar, agregue epinefrina como tercer agente. 5, 6
Monitoree signos de vasoconstricción excesiva: isquemia digital, disminución del gasto urinario, aumento del lactato o empeoramiento de la disfunción orgánica a pesar de PAM adecuada. 5