Selección del AINE Ideal para el Paciente
Para la mayoría de los pacientes que requieren un AINE, comience con ibuprofeno 400-600 mg tres veces al día como primera línea, ya que ofrece alta eficacia analgésica con dosis antiinflamatorias relativamente bajas; sin embargo, la selección final debe basarse en un algoritmo estructurado que evalúe el riesgo cardiovascular, gastrointestinal y renal del paciente. 1
Algoritmo de Selección Paso a Paso
Paso 1: Evaluar si el AINE es Realmente Necesario
Antes de prescribir cualquier AINE, considere alternativas más seguras:
- Primera línea: Acetaminofén 650 mg cada 4-6 horas (máximo 4g/día) para dolor leve a moderado 1, 2
- Segunda línea: Salicilatos no acetilados (salicilato de colina-magnesio 3-4.5 g/día o salsalato 2-3 g/día) que no inhiben la agregación plaquetaria 1
- Tercera línea: Dosis pequeñas de narcóticos o tramadol si el dolor persiste 1, 2
- Considere siempre: Intervenciones no farmacológicas (fisioterapia, terapia cognitivo-conductual, calor/frío) 2
Paso 2: Estratificación de Riesgo Cardiovascular
Riesgo Cardiovascular ALTO (enfermedad cardiovascular establecida, post-infarto, múltiples factores de riesgo):
- Evite completamente los AINEs si es posible 1, 2, 3
- Si es absolutamente necesario: Naproxeno 250-500 mg dos veces al día es el AINE preferido por su menor riesgo cardiovascular 1, 2, 3
- Nunca use: Inhibidores COX-2 selectivos (celecoxib), diclofenaco, o ibuprofeno en dosis altas 1, 2
- Continúe aspirina 81 mg para cardioprotección 2
- Advertencia crítica: En pacientes post-infarto, los AINEs con selectividad COX-2 mostraron razones de riesgo de muerte de 2.40-2.80 1, 2
Riesgo Cardiovascular MODERADO (hipertensión, diabetes, edad >60 años):
- Primera opción: Naproxeno 250-500 mg dos veces al día 1, 3
- Segunda opción: Ibuprofeno 400-600 mg tres veces al día (máximo 2400 mg/día) 1
- Monitoree presión arterial cada 2-4 semanas inicialmente 1, 3
Riesgo Cardiovascular BAJO (paciente joven, sin factores de riesgo):
- Primera opción: Ibuprofeno 400-600 mg tres veces al día 1
- Cualquier AINE que el paciente haya tolerado bien previamente 1
Paso 3: Estratificación de Riesgo Gastrointestinal
Riesgo GI ALTO (edad >60 años, historia de úlcera péptica o sangrado GI, uso concomitante de anticoagulantes/corticosteroides, consumo de alcohol >2 bebidas/día):
- Opción preferida: Inhibidor COX-2 selectivo (celecoxib 100-200 mg dos veces al día) + IBP 1
- Alternativa: AINE no selectivo + IBP (omeprazol 20-40 mg/día) 1
- Nunca use: AINE solo sin gastroprotección 1
- Advertencia: El riesgo de resangrado es 5% en los primeros 6 meses incluso con gastroprotección 1
Riesgo GI MODERADO (edad 45-60 años, dispepsia previa, uso de ISRS):
- Primera opción: AINE no selectivo + IBP 1
- Alternativa: Inhibidor COX-2 selectivo solo 1
- No use: Antagonistas H2 en dosis estándar (son inadecuados) 1
Riesgo GI BAJO (paciente joven, sin factores de riesgo):
Paso 4: Evaluación de Función Renal
Enfermedad Renal Crónica Severa (TFG <30 ml/min):
Riesgo Renal ALTO (edad >60 años, deshidratación, uso de IECA/ARA-II/diuréticos, nefrotoxicidad previa):
- Evite AINEs si es posible 1, 3
- Si es necesario: use la dosis más baja por el tiempo más corto 1, 3
- Monitoree: Creatinina y BUN al inicio, a las 2 semanas, y luego cada 3 meses 1
- Suspenda inmediatamente si la creatinina o BUN se duplican 1
Función Renal Normal:
Paso 5: Consideraciones Especiales de Selección
Para Condiciones Inflamatorias Crónicas (artritis reumatoide):
- Prefiera AINEs de vida media larga: naproxeno 500 mg dos veces al día 1
- Meloxicam 7.5-15 mg una vez al día es una alternativa 1, 2
Para Dolor Agudo/Gota:
- AINEs de vida media corta: indometacina 50 mg tres veces al día 1
- Ketorolaco 15-30 mg IV cada 6 horas (máximo 5 días) para dolor severo 1
Para Pacientes con Trombocitopenia o Trastornos de Coagulación:
- Use salicilatos no acetilados que no inhiben agregación plaquetaria 1
- Evite: Todos los AINEs no selectivos y aspirina 1
Para Pacientes en Anticoagulación:
- Evite AINEs completamente si es posible 1, 4
- Si es absolutamente necesario: inhibidor COX-2 + IBP + monitoreo estrecho de INR 1
- Anticipe aumento del INR y ajuste warfarina 1
Principios de Dosificación
Regla de Oro: Use siempre la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible 1, 2, 4
- Ibuprofeno: 400-600 mg tres veces al día (máximo 2400 mg/día) 1
- Naproxeno: 250-500 mg dos veces al día (máximo 1500 mg/día) 1, 4
- Celecoxib: 100-200 mg dos veces al día 1
- Meloxicam: 7.5 mg diario preferido sobre 15 mg cuando sea posible 1, 2
Monitoreo Obligatorio Durante el Tratamiento
Evaluación Basal Antes de Iniciar:
- Presión arterial 1
- BUN y creatinina 1
- Pruebas de función hepática (fosfatasa alcalina, LDH, SGOT, SGPT) 1
- Hemograma completo 1
- Sangre oculta en heces 1
- Detección de H. pylori en pacientes de alto riesgo GI 1
Monitoreo Continuo:
- Repita todos los estudios cada 3 meses para asegurar ausencia de toxicidad 1
- Presión arterial cada 2-4 semanas en pacientes hipertensos 3
- Suspenda si las transaminasas aumentan >3 veces el límite superior normal 1
Trampas Comunes a Evitar
- Polifarmacia con AINEs: Muchos pacientes combinan AINEs sin saberlo (ej. ibuprofeno de venta libre + AINE prescrito + aspirina) 1
- Interferencia con aspirina: El ibuprofeno puede interferir con el beneficio cardiovascular de la aspirina 1
- Falsa seguridad con formulaciones: La aspirina con cubierta entérica o bufferada NO reduce significativamente el riesgo GI 1
- Subestimar el riesgo en ancianos: El riesgo de sangrado GI en mayores de 75 años es 1 en 110 por año 1
- Uso prolongado sin reevaluación: Si 2 AINEs diferentes fallan en sucesión, cambie a otro enfoque analgésico 1
Interacciones Medicamentosas Críticas
- Con IECA/ARA-II: Considere agregar empíricamente un antihipertensivo de clase diferente 3
- Con diuréticos: Riesgo aumentado de insuficiencia renal aguda 1, 3
- Con warfarina: Riesgo significativamente aumentado de complicaciones hemorrágicas 1, 4
- Con metotrexato: Puede aumentar toxicidad del metotrexato 1
- Con ISRS: Riesgo aumentado de sangrado GI 1