Efectividad de los Vasopresores en Acidosis
Los vasopresores catecolaminérgicos (norepinefrina, epinefrina, dopamina) SÍ pierden efectividad en acidosis severa, pero la vasopresina mantiene su eficacia porque actúa a través de mecanismos no adrenérgicos. 1, 2
Mecanismo de Resistencia a Catecolaminas
La acidosis severa causa resistencia de los receptores catecolaminérgicos, reduciendo la eficacia de unión de los vasopresores a sus receptores objetivo. 2 Sin embargo, la evidencia clínica muestra que:
- En pH ≥7.20: Los vasopresores catecolaminérgicos mantienen su potencia y eficacia sin alteración significativa 3
- En pH 6.80-7.15: La efectividad de epinefrina y norepinefrina comienza a disminuir clínicamente 3, 4
- En pH <7.15: Se observa resistencia marcada a catecolaminas con necesidad de dosis progresivamente mayores 1, 4
Estrategia de Manejo Según Severidad de Acidosis
Acidosis Moderada (pH 7.15-7.30)
- Continuar con norepinefrina como vasopresor de primera línea (0.1-1.3 µg/kg/min) 1
- Corregir la causa subyacente de acidosis (hipoperfusión, sepsis) 1
- NO administrar bicarbonato de sodio en este rango de pH 1
Acidosis Severa (pH <7.15)
Cambiar a vasopresina como vasopresor preferido (0.01-0.04 U/min) porque:
- Actúa a través de mecanismos no adrenérgicos que no se afectan por acidosis 1, 2
- Mantiene efectividad cuando los vasopresores catecolaminérgicos están atenuados 1, 2
- Puede usarse como monoterapia o en combinación con norepinefrina 1
Considerar bicarbonato de sodio en casos específicos:
- pH <7.15 con bicarbonato sérico <10 mEq/L 2
- Hipotensión refractaria a vasopresores a pesar de reanimación adecuada 2
- Dosis: 1-2 mEq/kg IV administrado lentamente 2
Acidosis Extrema (pH <7.0)
- Vasopresina es el vasopresor de elección 1, 2
- Intubación electiva y ventilación mecánica para ayudar a manejar la acidosis 2
- Considerar bicarbonato de sodio para mejorar la respuesta a vasopresores 2
- En casos refractarios, considerar soporte circulatorio mecánico 2
Evidencia Clínica Contradictoria
Existe una discrepancia importante entre estudios:
Estudios ex vivo (arterias humanas aisladas): La acidosis hasta pH 6.80 NO alteró significativamente la potencia de epinefrina y norepinefrina, e incluso potenció la respuesta a través de receptores α1D-adrenérgicos 3
Estudios clínicos en pacientes críticos: Por cada 0.1 unidades que el pH está por debajo de 7.40, las probabilidades de respuesta hemodinámica a vasopresina disminuyen (OR 0.79), y la dosis de norepinefrina aumenta 2.5 µg/min a las 6 horas 4
Esta contradicción sugiere que en la práctica clínica real, múltiples factores además del pH (hipoperfusión tisular, inflamación sistémica, disfunción orgánica) contribuyen a la resistencia a vasopresores, no solo la acidosis per se. 4, 5
Errores Comunes a Evitar
No usar bicarbonato rutinariamente en pH >7.15: La terapia con bicarbonato no está recomendada para mejorar hemodinamia o reducir requerimientos de vasopresores con acidosis láctica y pH >7.15 1
Corrección excesivamente rápida de acidosis: Puede causar acidosis paradójica del sistema nervioso central y edema cerebral 2
Administración excesiva de bicarbonato: Causa hipernatremia, hiperosmolaridad, produce CO2 excesivo que difunde a células miocárdicas y cerebrales empeorando la acidosis intracelular 2
Escalar dosis de catecolaminas indefinidamente: En acidosis severa refractaria, cambiar a vasopresina en lugar de aumentar dosis masivas de norepinefrina 1, 2
Ignorar la causa subyacente: El tratamiento primario es restaurar la perfusión tisular y oxigenación, no solo corregir el pH 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con hipoxemia refractaria o acidosis severa donde los vasopresores catecolaminérgicos están atenuados, la vasopresina debe preferirse según el American College of Cardiology. 1, 2
Para shock cardiogénico con acidosis, considerar norepinefrina o vasopresina para mantener perfusión del ventrículo derecho durante terapia inodilatadora con milrinona. 1
La mortalidad en acidosis extrema (pH <7.0) es 42.8%, y la hiperlactatemia ≥4 mmol/L es predictor de mal pronóstico (mortalidad 55.6% vs 27.7%). 5