Tratamiento Anticoagulante en Pacientes Post Operados de Cirugía de Cadera
La heparina de bajo peso molecular (HBPM), específicamente enoxaparina 40 mg subcutánea una vez al día o 30 mg dos veces al día, es el tratamiento anticoagulante de primera línea para pacientes post operados de cirugía de cadera, iniciando 12 horas antes o después de la cirugía y continuando por un mínimo de 10-14 días, con extensión recomendada hasta 35 días. 1, 2, 3
Opciones Farmacológicas Recomendadas
Primera Línea: Enoxaparina (HBPM)
La enoxaparina es el agente preferido con dosificación de 40 mg subcutánea una vez al día o 30 mg dos veces al día, demostrando superioridad sobre la heparina no fraccionada en reducir trombosis venosa y trombosis venosa proximal 4, 1, 3
El inicio debe ser 12 horas antes o después de la cirugía una vez establecida la hemostasia 1, 3
En pacientes con anestesia neuroaxial, no administrar dosis profilácticas de HBPM dentro de las 10-12 horas antes de retirar el catéter epidural, y la primera dosis puede administrarse no antes de 2 horas después de la remoción del catéter 2
Alternativas Efectivas
Fondaparinux 2.5 mg subcutáneo una vez al día es una alternativa altamente efectiva, iniciando 6-8 horas después de la cirugía una vez establecida la hemostasia 1, 2, 3
Rivaroxaban 10 mg oral una vez al día puede utilizarse, iniciando 6-10 horas después de la cirugía una vez lograda la hemostasis 5
Heparina no fraccionada 5,000 U subcutánea cada 8-12 horas cuando la HBPM está contraindicada o en insuficiencia renal severa 1, 2, 3
Duración del Tratamiento
Mínimo 10-14 días para todos los pacientes sometidos a cirugía de cadera 1, 2, 3
Extensión hasta 28-35 días fuertemente recomendada, especialmente en pacientes con fractura de cadera debido al alto riesgo de tromboembolismo venoso 1, 2
La profilaxis extendida con enoxaparina después del reemplazo de cadera por un total de 4 semanas proporciona beneficio terapéutico significativo, reduciendo la prevalencia de tromboembolismo venoso del 23.2% al 8.0% (reducción del riesgo relativo del 65.5%, p<0.001) 6, 7
Descontinuar la profilaxis demasiado temprano aumenta significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso, ya que el riesgo permanece elevado durante varias semanas después de la cirugía 2
Ajustes de Dosis en Poblaciones Especiales
Insuficiencia Renal
Para pacientes con depuración de creatinina <30 mL/min: reducir enoxaparina a 30 mg subcutánea una vez al día 1, 3
Fondaparinux debe reducirse a 1.5 mg diario en pacientes con depuración de creatinina 30-50 mL/min 1, 2
Evitar HBPM y fondaparinux en pacientes con depuración de creatinina <15 mL/min; considerar heparina no fraccionada 1
Obesidad
- Para pacientes con peso corporal >150 kg: aumentar enoxaparina a 40 mg subcutánea cada 12 horas 1, 3
Profilaxis Mecánica Complementaria
Dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI) deben usarse 18 horas diarias además de la profilaxis farmacológica para proporcionar protección adicional contra tromboembolismo venoso mediante aumento del retorno venoso 1, 2, 3
Para pacientes con alto riesgo de sangrado, la profilaxis mecánica con CNI puede usarse sola hasta que disminuya el riesgo de sangrado 1, 2
La movilización temprana debe fomentarse como parte del enfoque multimodal de profilaxis 1, 2, 3
Evidencia Comparativa de Eficacia
En el ensayo SAVE-HIP1, semuloparina demostró superioridad sobre enoxaparina con tasas de tromboembolismo venoso o mortalidad de 6.3% versus 11.1% (OR 0.54, p<0.001) 4
Un metaanálisis de estudios comparando HBPM con heparina no fraccionada mostró OR común de 0.40 para trombosis venosa proximal favoreciendo HBPM 4
Rivaroxaban demostró menor riesgo de tromboembolismo venoso sintomático más mortalidad comparado con enoxaparina (0.6% versus 1.2%, OR 2.04, p<0.001), pero con mayor riesgo de sangrado (3.1% versus 2.5%, OR 0.79, p=0.049) 8
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Aproximadamente 42-58% de pacientes en riesgo no reciben profilaxis apropiada a pesar de guías claras, representando una brecha crítica en la atención 1, 2
Para pacientes tomando warfarina, el INR debe ser <2 para cirugía y <1.5 para anestesia neuroaxial 2
Para pacientes con clopidogrel, la cirugía no debe retrasarse, pero debe esperarse pérdida sanguínea marginalmente mayor 2
Pacientes con cáncer deben recibir profilaxis extendida con HBPM por 4 semanas 1
Iniciar anticoagulación demasiado temprano después de la cirugía, especialmente en pacientes con anestesia neuroaxial, aumenta el riesgo de hematoma espinal 2