Estadios de la Nefropatía Diabética
La nefropatía diabética se clasifica en 5 estadios basados en la tasa de filtración glomerular (TFG) y la albuminuria, siendo este sistema de clasificación el estándar actual para la estadificación de la enfermedad renal crónica diabética. 1
Sistema de Clasificación por Estadios
Estadio 1: Daño Renal con TFG Normal o Aumentada
- TFG ≥90 mL/min/1.73 m² con evidencia de daño renal 1, 2
- Presencia de albuminuria (≥30 mg/g) o anomalías en estudios de imagen 1, 2
- El enfoque clínico debe centrarse en el diagnóstico y tratamiento de condiciones subyacentes, enlentecimiento de la progresión y reducción del riesgo cardiovascular 2
- Puede presentarse con hiperfiltración glomerular en las fases tempranas 3, 4
Estadio 2: Daño Renal con TFG Levemente Disminuida
- TFG 60-89 mL/min/1.73 m² con evidencia de daño renal 1, 2
- Requiere evidencia de daño renal (albuminuria, anomalías patológicas, en orina, sangre o imágenes) 1, 2
- El plan de acción clínica enfatiza la estimación de la progresión de la enfermedad renal 2, 5
- Monitoreo de TFGe y albuminuria cada 6-12 meses 5
Estadio 3: TFG Moderadamente Disminuida
Se subdivide en dos categorías:
Estadio 3a:
- TFG 45-59 mL/min/1.73 m² 1, 2
- Enfoque en evaluación y tratamiento de complicaciones 2
- Monitoreo de TFG cada 6 meses 1
Estadio 3b:
- TFG 30-44 mL/min/1.73 m² 1, 2
- Monitoreo de TFG cada 3 meses 1
- Vigilancia de electrolitos, bicarbonato, calcio, fósforo, hormona paratiroidea, hemoglobina cada 3-6 meses 1
Estadio 4: TFG Severamente Disminuida
- TFG 15-29 mL/min/1.73 m² 1, 2
- Preparación para terapia de reemplazo renal 2
- Referencia obligatoria a nefrólogo para consulta y co-manejo 1, 2
- La consulta nefrológica en este estadio reduce costos, mejora la calidad de atención y retrasa la diálisis 1
Estadio 5: Falla Renal
- TFG <15 mL/min/1.73 m² o diálisis 1, 2
- Terapia de reemplazo renal si hay uremia presente 2
- Entre 24-50% de pacientes en diálisis son diabéticos con falla renal terminal 1
Clasificación Complementaria por Albuminuria
La estadificación moderna requiere considerar tanto la TFG como la albuminuria para una clasificación completa 1:
- Normal: <30 mg/g de creatinina 1
- Albuminuria moderadamente aumentada (microalbuminuria): 30-300 mg/g 1
- Albuminuria severamente aumentada (macroalbuminuria): >300 mg/g 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Confirmación del Diagnóstico
- Se requiere persistencia de anomalías por al menos 3 meses para diagnosticar enfermedad renal crónica 6
- La albuminuria debe confirmarse con dos de tres muestras de orina recolectadas en un intervalo de 3-6 meses 5, 6, 4
- Las mediciones de TFG deben repetirse al menos 3 meses después para documentar cronicidad 6
Trampas Diagnósticas Comunes
- No diagnosticar enfermedad renal crónica basándose en una sola medición de TFG sin confirmar cronicidad 6
- Una TFG en los 60s con albuminuria normal y sin otros marcadores de daño renal no constituye enfermedad renal crónica 6
- La microalbuminuria no siempre está presente y no se correlaciona necesariamente con la severidad de la disfunción renal 1
- Algunos pacientes presentan TFG disminuida con valores normales de albuminuria (nefropatía diabética no proteinúrica) 1, 7
Evolución Conceptual
El concepto fisiopatológico ha evolucionado significativamente: el término "nefropatía diabética" ha sido reemplazado por "enfermedad renal crónica diabética" (ERCD) 1, reconociendo que las lesiones renales pueden afectar túbulos, tejido intersticial y vasos, no solo glomérulos 1.
Factores de Riesgo para Progresión
Los factores que predicen progresión a falla renal terminal incluyen 1:
- HbA1c elevada
- Presión arterial elevada
- Presencia de albuminuria
- Disminución temprana de TFG
- Edad y duración de la diabetes
- Nivel elevado de ácido úrico
La nefropatía diabética aumenta el riesgo de mortalidad 40-100 veces comparado con no diabéticos 1, siendo un factor de riesgo independiente mayor para complicaciones cardiovasculares 1.