Dosis de Vancomicina para Paciente de 65 kg en Hemodiálisis Intermitente
Para un paciente de 65 kg en hemodiálisis intermitente, administre una dosis de carga de 1,500 mg seguida de dosis de mantenimiento de 750 mg después de cada sesión de diálisis.
Dosis de Carga Inicial
- Administre 1,500 mg de vancomicina (aproximadamente 23 mg/kg) como dosis de carga inicial para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas 1
- La dosis de carga debe administrarse independientemente de la función renal, ya que no se ve afectada por la insuficiencia renal 2
- Para pacientes de 50-69 kg en hemodiálisis de alto flujo, la dosis de carga óptima es 1,500 mg según simulaciones de Monte Carlo que lograron niveles terapéuticos en 74.7% de pacientes 1
- Infunda la dosis durante al menos 90-120 minutos para minimizar el riesgo del síndrome del hombre rojo 3
Dosis de Mantenimiento
- Administre 750 mg después de cada sesión de hemodiálisis (3 veces por semana) 1
- Esta dosis de mantenimiento de aproximadamente 12 mg/kg logra niveles valle pre-diálisis objetivo de 15-20 μg/mL en 70.8% de pacientes 1
- Administre la vancomicina inmediatamente después de completar la sesión de diálisis, nunca antes, ya que la hemodiálisis de alto flujo remueve significativamente el fármaco 4
Monitoreo Terapéutico
- Obtenga el nivel valle inmediatamente antes de la siguiente sesión de hemodiálisis (nivel pre-diálisis) 5
- El nivel objetivo es 15-20 μg/mL para infecciones graves 2, 6
- Obtenga el primer nivel valle antes de la cuarta dosis (antes de la segunda semana de tratamiento) 2
- Si el nivel valle está entre 10-14.99 μg/mL, aumente la dosis de mantenimiento a 9.2 mg/kg (aproximadamente 600 mg para este paciente) con intervalo de 48 horas entre diálisis 7
Ajustes Según Intervalo Interdiálisis
- Para intervalos de 48 horas: mantenga 750 mg después de cada diálisis 1
- Para intervalos de 72 horas (fin de semana): considere aumentar a 850-900 mg, ya que el intervalo más largo requiere dosis mayores para mantener niveles terapéuticos 7
Consideraciones Críticas y Errores Comunes a Evitar
- No use dosis fijas de 1,000 mg semanales: este esquema resulta en niveles subterapéuticos (<10 μg/mL) en 77% de pacientes después de 5 días en hemodiálisis de alto flujo 4
- No administre vancomicina antes de la diálisis: la hemodiálisis de alto flujo remueve significativamente el fármaco, resultando en pérdida de dosis 4
- No use dosis de carga menores a 20 mg/kg: dosis fijas de 1,000 mg resultan en niveles subterapéuticos en 50% de pacientes 8
- El peso seco (post-diálisis) debe usarse para cálculos de dosis, no el peso con sobrecarga de líquidos 8
- Evite combinar vancomicina con otros nefrotóxicos (aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, contraste) ya que aumenta significativamente el riesgo de nefrotoxicidad 2
Algoritmo de Ajuste de Dosis
Si nivel valle <10 μg/mL:
- Aumente dosis de mantenimiento en 250 mg (a 1,000 mg) 7
Si nivel valle 10-14.99 μg/mL:
- Aumente dosis de mantenimiento a 9.2 mg/kg (~600 mg para 65 kg) 7
Si nivel valle 15-20 μg/mL:
- Mantenga dosis actual de 750 mg 5
Si nivel valle >20 μg/mL:
- Reduzca dosis de mantenimiento en 250 mg (a 500 mg) y remonitoree 6