Dosis de Protamina
La dosis estándar recomendada es 1 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina administrada en las 2-3 horas previas, con una dosis máxima de 50 mg por infusión, administrada lentamente durante 10 minutos. 1, 2, 3
Algoritmo de Dosificación Estándar
Cálculo de Dosis Inicial
- Calcule la dosis basándose ÚNICAMENTE en la heparina administrada en las 2-3 horas previas, NO en la dosis acumulativa total. 1, 2, 3
- Un miligramo de protamina neutraliza aproximadamente 85-100 unidades de heparina. 1, 3
- La dosis máxima absoluta es 50 mg por cada período de 10 minutos. 2, 3
Ajustes Según Tiempo Transcurrido
El tiempo desde la última dosis de heparina modifica significativamente la dosis requerida:
- Si la heparina se administró hace <30 minutos: Use la dosis completa (1 mg por 100 unidades) 1, 3
- Si la heparina se administró hace 30-60 minutos: Reduzca a 0.5-0.75 mg por 100 unidades 1, 3
- Si la heparina se administró hace 60-120 minutos: Reduzca a 0.375-0.5 mg por 100 unidades 1, 3
- Si han transcurrido >2-3 horas (3-5 vidas medias): La protamina probablemente no es necesaria 1
Protocolo de Administración
Técnica de Infusión
- Administre por infusión intravenosa lenta durante un MÍNIMO de 10 minutos para prevenir hipotensión severa, bradicardia y reacciones anafilactoides. 1, 2, 3
- La administración rápida puede causar colapso cardiovascular potencialmente fatal. 3
Monitoreo Post-Administración
- Mida el TTPa o ACT 5-10 minutos después de la administración de protamina para confirmar la reversión adecuada. 1, 2, 3
- Si el TTPa/ACT permanece elevado, administre protamina adicional a 0.5 mg por 100 unidades de heparina. 1, 3
Consideraciones Especiales
Reversión de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
- Para enoxaparina administrada dentro de las 8 horas: Administre 1 mg de protamina por 1 mg de enoxaparina (máximo 50 mg) 1, 2, 3
- La reversión es solo parcial (aproximadamente 60-70% de la actividad anti-Xa) y puede no ser clínicamente efectiva en todos los pacientes. 3, 4
Cirugía Cardíaca con Bypass Cardiopulmonar
- Para operaciones con duración de bypass <90 minutos, use el método de relación de dosis fija (1.0-1.3 mg por 100 unidades). 1
- La evidencia reciente sugiere que dosis menores pueden ser suficientes: un estudio de 2025 demostró que una dosis fija de 250 mg fue comparable a la estrategia de relación 1:1 en cirugía cardíaca, conservando protamina sin diferencias en sangrado. 5
- Otro estudio de 2021 mostró que una relación de 0.56:1 (reducción del 44%) fue suficiente para revertir los efectos de la heparina cuando se utilizó titulación individualizada. 6
Trampas Comunes a Evitar
Errores de Cálculo
- NO calcule la protamina basándose en la dosis acumulativa total de heparina, sino solo en la dosis administrada en las 2-3 horas previas. 1, 2, 3
- Este es el error más común y puede resultar en sobredosis significativa de protamina.
Reversión Innecesaria
- NO revierta rutinariamente la heparina profiláctica subcutánea a menos que el TTPa esté significativamente prolongado o haya sangrado activo. 1, 2
Pacientes de Alto Riesgo para Reacciones
Los siguientes pacientes tienen mayor riesgo de reacciones adversas a la protamina:
- Alergias al pescado 2
- Exposición previa a protamina 2
- Vasectomía o infertilidad masculina 2
- Uso de insulina que contiene protamina 2
Consideraciones en Insuficiencia Renal
La insuficiencia renal NO requiere ajuste de dosis de protamina, ya que la protamina se metaboliza rápidamente y no se elimina principalmente por vía renal. Sin embargo, la heparina tiene una vida media prolongada en insuficiencia renal, lo que puede requerir monitoreo más frecuente del TTPa/ACT después de la reversión. La dosis de protamina debe calcularse según el algoritmo estándar basado en el tiempo transcurrido desde la administración de heparina, con vigilancia estrecha de los parámetros de coagulación.