Tratamiento de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Pacientes Inmunocomprometidos
Recomendación Principal
Los pacientes inmunocomprometidos con neumonía adquirida en la comunidad deben recibir tratamiento empírico que cubra tanto patógenos típicos de NAC como patógenos oportunistas específicos según el tipo de inmunosupresión, con un β-lactámico de amplio espectro más un macrólido o fluoroquinolona respiratoria, iniciando la primera dosis dentro de las primeras 8 horas de llegada al hospital. 1, 2
Definición de Paciente Inmunocomprometido Relevante
Las guías de la American Thoracic Society incluyen específicamente a pacientes con: 3
- Uso crónico de corticosteroides (el factor más común, presente en 45% de casos) 4
- Neoplasias hematológicas (25% de casos) 4
- Quimioterapia activa (22% de casos) 4
- Tumores sólidos sin neutropenia 3
Nota crítica: Las guías tradicionales de NAC excluyen explícitamente a pacientes con VIH/SIDA, trasplante de órganos, quimioterapia mielosupresora, o enfermedad de Hodgkin, ya que estos requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico completamente diferente. 3
Evaluación Inicial de Severidad
Determinar Sitio de Atención
- Utilizar CURB-65 o el Pneumonia Severity Index (PSI) para decidir entre manejo ambulatorio versus hospitalización 2
- Clases de riesgo PSI I, II, y III: considerar manejo ambulatorio si no hay condiciones que comprometan la seguridad del cuidado en casa 2
- Pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo: hasta 60% requieren ventilación mecánica invasiva con mortalidad hospitalaria de 40-50% 5
Estrategia de Tratamiento Empírico Inicial
Pacientes Ambulatorios (No Severos)
Para pacientes previamente sanos sin comorbilidades:
- Amoxicilina 1 g tres veces al día como primera opción 2
Para pacientes con comorbilidades o uso reciente de antibióticos:
- Macrólido avanzado (azitromicina o claritromicina) O fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg/día) 2, 6
- Las fluoroquinolonas muestran tasas de éxito clínico >90% para S. pneumoniae y penetración pulmonar excelente 7
Pacientes Hospitalizados en Sala General (No UCI)
Régimen preferido:
- β-lactámico (ampicilina/sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima, o ceftarolina) MÁS macrólido (azitromicina o claritromicina) 2
- La terapia combinada β-lactámico más macrólido es tan eficaz como la monoterapia con fluoroquinolona 7
- Administrar la primera dosis mientras el paciente está en urgencias para minimizar el tiempo hasta el tratamiento 2
Pacientes en UCI (NAC Severa)
Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa:
- β-lactámico no antipseudomónico (ceftriaxona o cefotaxima) MÁS macrólido O fluoroquinolona respiratoria 2
Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa:
- β-lactámico antipseudomónico (cefepime, ceftazidima, piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas, o meropenem) MÁS ciprofloxacino O macrólido más aminoglucósido 2, 8
- Piperacilina-tazobactam debe administrarse por infusión intravenosa durante 30 minutos 8
Consideraciones Especiales por Tipo de Inmunosupresión
Patógenos Específicos a Considerar
Pacientes con SIDA o neoplasias hematológicas:
- Riesgo 15 veces mayor de infecciones fúngicas (SIDA) y 4.65 veces mayor (neoplasias hematológicas) 4
- Considerar cobertura empírica antifúngica si hay sospecha clínica alta 3, 4
- Realizar pruebas de galactomanano en suero y lavado broncoalveolar si se sospecha aspergilosis invasiva 3
Pacientes con SIDA:
- Riesgo aumentado de infecciones micobacterianas 4
- Considerar Pneumocystis jirovecii en el diagnóstico diferencial 9
Pacientes con neoplasias hematológicas:
- Riesgo 5.49 veces mayor de infecciones virales no influenza 4
Hallazgo clave: Los patógenos típicos de NAC (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae) siguen siendo los más frecuentes en pacientes inmunocomprometidos, con prevalencias similares a pacientes inmunocompetentes. 4
Estrategia Diagnóstica
Estudios Microbiológicos Recomendados
- Hemocultivos antes de iniciar antibióticos 1
- Cultivo de esputo y tinción de Gram (aunque su utilidad para guiar terapia inicial es limitada) 3
- Pruebas de antígeno urinario para Legionella y neumococo 1
- Lavado broncoalveolar (BAL) en pacientes con sospecha de patógenos oportunistas o falta de respuesta al tratamiento inicial 3, 5
- Pruebas de galactomanano en suero y BAL si se sospecha aspergilosis invasiva 3
- Serología y pruebas de antígeno para coccidioidomicosis en áreas endémicas 3
Advertencia: En pacientes inmunocomprometidos con neumonía de etiología no determinada a pesar de estudios exhaustivos, la mortalidad hospitalaria es extremadamente alta. 5
Duración del Tratamiento y Transición a Terapia Oral
Duración Estándar
- 5-7 días para pacientes que responden adecuadamente 2
- Puede requerirse tratamiento más prolongado en pacientes inmunocomprometidos según respuesta clínica 1
Criterios para Cambio a Terapia Oral
Cambiar de intravenoso a oral cuando: 2
- Hemodinámicamente estable
- Mejoría clínica (tos y disnea)
- Afebril
- Disminución del recuento de leucocitos
- Tracto gastrointestinal funcionante con ingesta oral adecuada
Errores Comunes y Precauciones
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar la administración de antibióticos: La demora aumenta la mortalidad 2
- No subestimar la cobertura necesaria: La cobertura inadecuada de patógenos causales se asocia con peores resultados 2
- No ignorar factores de riesgo para Pseudomonas: Aunque la inmunosupresión por sí sola no es factor de riesgo independiente para P. aeruginosa, otros factores (bronquiectasias, uso reciente de antibióticos, hospitalización reciente) sí lo son 4
Monitoreo de Falta de Respuesta
- Hasta 10% de pacientes con NAC no responden a terapia inicial 2
- Si no hay mejoría esperada: revisar historia clínica, examen físico, prescripciones, y todos los resultados de investigaciones disponibles 2
- Considerar: patógenos resistentes o inusuales, diagnósticos no neumónicos, o complicaciones de la neumonía 2
Seguimiento
- Revisión clínica a las 6 semanas con médico de atención primaria o en clínica hospitalaria 2
- Radiografía de tórax de seguimiento para pacientes con síntomas persistentes, signos físicos persistentes, o mayor riesgo de malignidad subyacente 2
- Prevención: vacunación antineumocócica y contra influenza en poblaciones de riesgo apropiadas 2