What are the indications, dosages, and durations of anticoagulant therapy, including warfarin (vitamin K antagonist) and direct oral anticoagulants (DOACs) such as apixaban, rivaroxaban, and dabigatran, and what laboratory tests are necessary for monitoring in patients requiring anticoagulation?

Anticoagulación: Mecanismo, Agentes, Dosis, Duración y Monitoreo

Cascada de Coagulación y Sitios de Acción

Los anticoagulantes actúan en diferentes puntos de la cascada de coagulación: la warfarina inhibe la síntesis de factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X), la heparina potencia la antitrombina III, y los anticoagulantes orales directos (DOACs) inhiben específicamente el factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) o la trombina/factor IIa (dabigatran). 1, 2

• La warfarina bloquea la enzima vitamina K epóxido reductasa, impidiendo la síntesis hepática de factores de coagulación II, VII, IX y X 3, 4
• Las heparinas (no fraccionada y de bajo peso molecular) activan la antitrombina III, que inactiva principalmente los factores IIa y Xa 3, 4
• Los DOACs proporcionan anticoagulación inmediata al inhibir directamente factores específicos sin necesidad de cofactores 2, 4

Warfarina (Antagonista de Vitamina K)

Dosis y Titulación

• Iniciar con 5 mg diarios vía oral, ajustando según INR objetivo de 2.0-3.0 para fibrilación auricular no valvular y tromboembolismo venoso 5
• Para válvulas mecánicas, el INR objetivo es 2.5-3.5 dependiendo del tipo y ubicación de la válvula 5
• Requiere superposición mínima de 5 días con anticoagulación parenteral (heparina) hasta alcanzar INR terapéutico por al menos 24 horas 4

Monitoreo de Warfarina

• Monitoreo semanal de INR durante la fase de inicio, luego mensual cuando esté estable 5
• El tiempo en rango terapéutico (TTR) debe ser ≥65-70% para considerar la warfarina adecuadamente controlada 5
• Si TTR <65%, considerar cambio a DOACs o intervenciones intensivas 5
• Un INR <2.0 aumenta significativamente el riesgo de tromboembolismo; INR >3.0 aumenta sangrado mayor; INR >3.5 eleva marcadamente el riesgo de hemorragia intracraneal 5

Duración del Tratamiento

• Para tromboembolismo venoso (TEV) provocado por factor transitorio/reversible mayor: 3 meses 6
• Para TEV no provocado: anticoagulación extendida sin fecha de suspensión predefinida, aunque el balance riesgo-beneficio más allá de 2-4 años es incierto 6

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

Apixaban

Dosis:

• Fibrilación auricular: 5 mg dos veces al día; reducir a 2.5 mg dos veces al día si presenta ≥2 de: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 1, 7
• TEV agudo: 10 mg dos veces al día por 7 días, luego 5 mg dos veces al día 1
• Anticoagulación extendida para TEV: 2.5 mg dos veces al día (proporciona protección similar con aproximadamente 10 eventos menos de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor por 1,000 casos a 12 meses) 6

Ajuste renal:

• Puede usarse con aclaramiento de creatinina >25 mL/min hasta pacientes en diálisis con la misma dosis (5 o 2.5 mg dos veces al día según criterios de reducción) 1

Rivaroxaban

Dosis:

• Fibrilación auricular: 20 mg una vez al día con alimento 1
• TEV agudo: 15 mg dos veces al día por 21 días, luego 20 mg una vez al día 1

Ajuste renal:

• Aclaramiento 31-50 mL/min: 15 mg una vez al día para fibrilación auricular 1
• Aclaramiento 15-30 mL/min: 15 mg una vez al día 1
• Puede usarse en diálisis para fibrilación auricular (15 mg una vez al día), aunque no recomendado para otras indicaciones 1

Dabigatran

Dosis:

• Fibrilación auricular: 150 mg dos veces al día 1, 8

Ajuste renal:

• Aclaramiento 30-50 mL/min: 150 mg dos veces al día 1
• Aclaramiento 15-30 mL/min: 75 mg dos veces al día 1
• Contraindicado si aclaramiento <15 mL/min o en diálisis 1

Edoxaban

Dosis:

• Fibrilación auricular: 60 mg una vez al día 1

Ajuste renal:

• Aclaramiento 31-50 mL/min: 30 mg una vez al día 1
• Aclaramiento 15-30 mL/min: 30 mg una vez al día 1
• Contraindicado si aclaramiento >95 mL/min (mayor riesgo de eventos isquémicos) o <15 mL/min 1

Monitoreo de DOACs

• No se requiere monitoreo de laboratorio rutinario para DOACs 5, 2
• Monitoreo de función renal cada 6-12 meses si aclaramiento ≥50 mL/min; cada 3 meses si aclaramiento <50 mL/min 1, 9
• Para dabigatran, el aPTT proporciona una aproximación del efecto anticoagulante (mediana de aPTT valle en dosis de 150 mg: 52 segundos) 8
• El tiempo de coagulación de ecarina (ECT) es más específico para dabigatran que el aPTT 8
• Los DOACs no requieren pruebas de coagulación para guiar la dosificación en manejo rutinario 9, 2

Duración del Tratamiento con DOACs

• Para fibrilación auricular: continuar indefinidamente según riesgo de ictus (puntaje CHA2DS2-VASc), no suspender incluso si se logra control del ritmo 6
• Para TEV: igual que warfarina (3 meses para provocado, extendido para no provocado) 6

Interrupción de Anticoagulantes para Procedimientos

Warfarina

• Suspender 5 días antes del procedimiento para INR objetivo <1.5 (bajo riesgo de sangrado) o <2.0 (alto riesgo de sangrado) 1
• No se recomienda terapia puente con heparina de bajo peso molecular para pacientes con riesgo bajo a moderado de TEV recurrente 1

DOACs - Tiempos de Suspensión

Procedimientos de bajo riesgo de sangrado:

• Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: suspender 1 día completo antes 1
• Dabigatran (aclaramiento >50 mL/min): suspender 1 día antes 1
• Dabigatran (aclaramiento 30-50 mL/min): suspender 2 días antes 1

Procedimientos de alto riesgo de sangrado:

• Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: suspender 2 días antes 1

• Dabigatran (aclaramiento >50 mL/min): suspender 2 días antes 1

• Dabigatran (aclaramiento 30-50 mL/min): suspender 4 días antes 1

• El número de días representa días completos sin dosis antes del día de cirugía; tampoco se toma el día de cirugía 1

• No se requiere terapia puente con heparina al interrumpir DOACs 9, 2

Reinicio Post-Procedimiento

• Procedimientos de bajo riesgo de sangrado: reiniciar apixaban 24 horas después del procedimiento 6
• Procedimientos de alto riesgo de sangrado: reiniciar apixaban 48-72 horas después del procedimiento 6
• Una vez controlado el sangrado, reiniciar al menos 6 horas después si existe indicación clínica para anticoagulación 6

Manejo de Sangrado Mayor

Definición de Sangrado Mayor

Sangrado mayor se define por ≥1 de los siguientes: sangrado en sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericárdico, intramuscular con síndrome compartimental), inestabilidad hemodinámica, o sangrado clínicamente evidente con disminución de hemoglobina ≥2 g/dL o administración de ≥2 unidades de glóbulos rojos 1, 10

Manejo Inmediato

• Suspender anticoagulante inmediatamente y proporcionar cuidados de soporte, reanimación con volumen, y terapia local/compresión manual 1, 10
• Suspender agentes antiplaquetarios concomitantes 1, 10
• Evaluar y manejar comorbilidades que contribuyan al sangrado (trombocitopenia, uremia, enfermedad hepática) 1

Reversión Específica

Para warfarina con sangrado mayor o amenazante para la vida:

• Administrar vitamina K 10 mg IV en 10-20 minutos ADEMÁS de concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (4F-PCC) 1
• Repetir INR dentro de 30 minutos 1

Para apixaban o rivaroxaban con sangrado amenazante para la vida:

• Andexanet alfa es el agente de reversión específico aprobado por FDA 1, 4
• Si no disponible, considerar 4F-PCC o PCC activado 9

Para dabigatran con sangrado amenazante para la vida:

• Idarucizumab es el agente de reversión específico aprobado por FDA 1, 4

Para heparinas:

• Protamina revierte heparina no fraccionada y parcialmente heparina de bajo peso molecular 1

Transfusión

• Usar umbrales restrictivos de transfusión de glóbulos rojos (gatillo de Hb 70 g/L, objetivo 70-90 g/L) 10
• Para pacientes con enfermedad cardiovascular, usar umbral más alto (gatillo de Hb 80 g/L, objetivo 100 g/L) 10

Cuándo Usar Warfarina vs DOACs

Warfarina es Obligatoria

• Todas las válvulas mecánicas cardíacas (DOACs absolutamente contraindicados) 5
• Estenosis mitral moderada a severa 5

Warfarina es Preferida

• Disfunción renal severa (aclaramiento <15 mL/min o hemodiálisis) con INR objetivo 2.0-3.0 5
• Trombo ventricular izquierdo 5

DOACs son Preferidos

• Todos los pacientes elegibles con fibrilación auricular no valvular 5, 2, 4
• Pacientes con sangrado previo no provocado, sangrado asociado a warfarina, o alto riesgo de sangrado (preferir apixaban, edoxaban, o dabigatran 110 mg) 5

Consideraciones Especiales en Cáncer

Tromboembolismo Venoso Asociado a Cáncer

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferida para los primeros 6 meses en pacientes con TEV proximal o embolia pulmonar y para prevención de TEV recurrente en cáncer metastásico avanzado 1
• Dalteparina 200 unidades/kg SC diaria por 30 días, luego 150 unidades/kg una vez al día por 2-6 meses (categoría 1, única HBPM aprobada por FDA para esta indicación) 1
• Rivaroxaban 15 mg dos veces al día por 21 días, luego 20 mg diarios es alternativa aceptable 1

Fibrilación Auricular en Pacientes con Cáncer Recibiendo Quimioterapia

• En pacientes con cáncer en quimioterapia con fibrilación auricular no valvular de nuevo diagnóstico, se sugiere usar DOAC sobre warfarina o HBPM si no se esperan interacciones fármaco-fármaco clínicamente relevantes 1
• Excepción: pacientes con cánceres gastrointestinales luminales con primario intacto o anormalidades mucosas gastrointestinales activas (úlceras duodenales, gastritis, esofagitis, colitis) 1
• Apixaban puede ser más seguro respecto al riesgo de sangrado gastrointestinal 1
• Edoxaban tiene la evidencia más robusta respecto a reducción de dosis en presencia de fármacos P-gp 1

Trampa Clínica Crítica

Nunca usar DOACs en válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa: esto aumenta dramáticamente el riesgo de trombosis valvular y eventos tromboembólicos. 5 La warfarina es el único anticoagulante oral seguro y efectivo en estas condiciones.