How to manage hyperuricemia in patients with elevated uric acid levels?

Manejo de la Hiperuremia

Recomendación Principal

Para reducir la hiperuremia, inicie alopurinol 100 mg diarios y titule aumentando 100 mg cada 2-4 semanas hasta alcanzar un ácido úrico sérico <6 mg/dL, manteniendo este objetivo de por vida, combinado con modificaciones dietéticas que limiten carnes rojas, mariscos, bebidas con jarabe de maíz alto en fructosa y alcohol. 1, 2, 3

Evaluación Inicial Obligatoria

Antes de iniciar tratamiento, realice las siguientes evaluaciones:

• Calcule la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) para detectar enfermedad renal crónica, ya que esto afectará la dosificación del tratamiento 4, 1
• Revise todos los medicamentos actuales y elimine aquellos no esenciales que elevan el ácido úrico: diuréticos tiazídicos y de asa, niacina, e inhibidores de calcineurina 4, 1, 2
• Evalúe comorbilidades asociadas: hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, diabetes, obesidad, hiperlipidemia 1, 2
• Para pacientes con inicio de gota antes de los 25 años o historia de litiasis renal, obtenga ácido úrico urinario de 24 horas para detectar sobreproducción 4, 1, 2

Modificaciones No Farmacológicas (Primera Línea)

Estas intervenciones deben implementarse en todos los pacientes:

Restricciones Dietéticas

• Limite el consumo de carnes rojas y mariscos ricos en purinas 4, 1, 2
• Evite bebidas endulzadas con jarabe de maíz alto en fructosa y bebidas energéticas 4, 1, 2
• Reduzca o elimine el consumo de alcohol, especialmente cerveza 4, 1, 2
• Abstinencia completa de alcohol durante episodios agudos de gota 2

Recomendaciones Positivas

• Fomente el consumo de productos lácteos bajos en grasa o sin grasa 2
• Promueva la pérdida de peso si hay obesidad 2
• Mantenga ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2 litros de orina diaria 5

Tratamiento Farmacológico con Inhibidores de Xantina Oxidasa

Alopurinol (Primera Línea)

El alopurinol es el inhibidor de xantina oxidasa de primera línea para el tratamiento de la hiperuremia 1, 2, 5:

• Dosis inicial: 100 mg diarios 1, 2, 3, 5
• Titulación: Aumente 100 mg cada 2-4 semanas hasta alcanzar el objetivo de ácido úrico sérico 1, 2, 3, 5
• Dosis promedio: 200-300 mg/día para gota leve; 400-600 mg/día para gota tofácea moderadamente severa 5
• Dosis máxima recomendada: 800 mg diarios 5

Ajuste en Insuficiencia Renal

La dosis debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina 4, 1, 5:

• Aclaramiento de creatinina 10-20 mL/min: 200 mg diarios 5
• Aclaramiento de creatinina <10 mL/min: No exceder 100 mg diarios 5
• Insuficiencia renal extrema (aclaramiento <3 mL/min): Puede requerir prolongar el intervalo entre dosis 5

Febuxostat (Segunda Línea)

Si el alopurinol no alcanza el objetivo o no se tolera, cambie a febuxostat 1, 2, 3:

• Febuxostat tiene eficacia similar al alopurinol pero puede usarse cuando este está contraindicado 2
• En el ensayo STOP-Gout, el alopurinol fue no inferior al febuxostat en pacientes con ERC estadio 3 4

Agentes Uricosúricos (Terapia Combinada)

Si el inhibidor de xantina oxidasa no alcanza el objetivo, considere agregar un agente uricosúrico 1, 2, 3:

• Probenecid o sulfinpirazona son opciones 1, 3
• Benzbromarone puede usarse en insuficiencia renal leve a moderada, pero tiene riesgo de hepatotoxicidad 1, 3
• En pacientes con ERC, los inhibidores de xantina oxidasa se prefieren sobre los uricosúricos 4, 2

Objetivos de Ácido Úrico Sérico

Mantenga el ácido úrico sérico <6 mg/dL de por vida para todos los pacientes 1, 2, 3:

• Este objetivo previene la precipitación de cristales de urato monosódico, que ocurre cuando los niveles exceden 6.8 mg/dL 1
• Para enfermedad severa con tofos, el objetivo es <5 mg/dL hasta la disolución completa de cristales 1, 2, 3
• Los pacientes que mantienen niveles <6.0 mg/dL tienen aproximadamente 5% de riesgo de ataques agudos de gota al año, comparado con 10-15% en aquellos con niveles ≥6.0 mg/dL 1

Profilaxis de Crisis Durante el Inicio del Tratamiento

Todos los pacientes que inician terapia reductora de uratos requieren profilaxis durante los primeros 6 meses 1, 2, 3:

Opciones de Profilaxis

• Colchicina 0.5-1 mg diarios es la primera opción 1, 2, 3
• AINEs en dosis bajas son alternativa si la colchicina está contraindicada o no se tolera 1, 2, 3

Precaución con Colchicina en ERC

• La dosis aprobada por FDA para crisis agudas es 1.2 mg seguidos de 0.6 mg una hora después 4
• En pacientes con ERC, la colchicina en dosis bajas o glucocorticoides son preferibles a los AINEs 4, 2
• Los inhibidores potentes de CYP3A4 (antibióticos macrólidos, diltiazem, verapamilo, itraconazol, ketoconazol, ciclosporina, ritonavir/nirmatrelvir) no deben usarse concomitantemente con colchicina 4

Estrategia de Monitoreo

Verifique el ácido úrico sérico cada 2-4 semanas durante la titulación de dosis 1, 2, 3:

• Una vez estable en el objetivo, monitoree regularmente para asegurar que se mantiene 1, 2, 3
• El monitoreo cada 6 meses una vez alcanzado el objetivo ayuda a evaluar adherencia 2
• Continue la terapia reductora de uratos indefinidamente, ya que este es un tratamiento de por vida 1, 2, 3

Tratamiento de Crisis Agudas en Pacientes con ERC

Para el tratamiento sintomático de gota aguda en ERC, la colchicina en dosis bajas o glucocorticoides intraarticulares/orales son preferibles a los AINEs 4:

• Los AINEs deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica debido al riesgo de deterioro de la función renal 4

Consideraciones Especiales

Cuándo Iniciar Tratamiento Reductor de Uratos

Las indicaciones absolutas incluyen 3:

• Crisis recurrentes de gota
• Tofos
• Artropatía por uratos
• Cálculos renales

Las indicaciones fuertes para inicio temprano incluyen 3:

• Edad <40 años al momento de presentación
• Ácido úrico sérico >8.0 mg/dL
• Comorbilidades como insuficiencia renal, hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca

Hiperuremia Asintomática

No se recomienda usar agentes para reducir el ácido úrico sérico en personas con ERC e hiperuremia asintomática para retrasar la progresión de la ERC 4:

• Esta recomendación se basa en la falta de evidencia de beneficio en pacientes asintomáticos
• El tratamiento debe reservarse para pacientes con gota sintomática

Referencia a Especialista

Considere referir a un especialista en los siguientes casos 4:

• Etiología poco clara de la hiperuremia
• Signos o síntomas refractarios de gota
• Dificultad para alcanzar el nivel objetivo de ácido úrico sérico, particularmente con insuficiencia renal y un ensayo de tratamiento con inhibidor de xantina oxidasa
• Eventos adversos múltiples y/o graves de la terapia reductora de uratos farmacológica

Errores Comunes a Evitar

• No suspenda la aspirina en dosis bajas (≤325 mg diarios) para profilaxis cardiovascular, ya que sus efectos modestos sobre el ácido úrico son clínicamente insignificantes 4
• No confíe excesivamente en una sola determinación de ácido úrico sérico, ya que por razones técnicas la estimación puede ser difícil 5
• No inicie dosis altas de alopurinol inmediatamente, ya que esto aumenta el riesgo de crisis de gota; siempre comience con 100 mg y titule gradualmente 1, 2, 3, 5
• No suspenda la profilaxis antiinflamatoria prematuramente durante los primeros 6 meses de terapia reductora de uratos 1, 2, 3