What is the immediate management for a patient with sepsis of urinary origin?

Manejo Inmediato de Sepsis de Foco Urinario

Administre antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis de origen urinario, junto con reanimación agresiva con cristaloides (al menos 30 mL/kg en las primeras 3 horas) y control del foco infeccioso lo antes posible. 1, 2, 3

Reanimación Inicial y Estabilización Hemodinámica

Inicie reanimación con líquidos inmediatamente:

• Administre al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas para hipoperfusión inducida por sepsis 1, 2, 3
• Continue la administración de líquidos mientras los factores hemodinámicos mejoren, utilizando técnica de desafío de líquidos 3
• Objetivo: presión arterial media ≥65 mmHg 2, 3
• Monitoree signos de perfusión tisular adecuada: tiempo de llenado capilar, temperatura de extremidades, gasto urinario >0.5 mL/kg/hora 1, 3

Si persiste hipotensión después de reanimación con líquidos:

• Inicie vasopresores (dopamina o epinefrina) 1, 3
• Considere hidrocortisona IV (hasta 300 mg/día) o prednisolona (hasta 75 mg/día) si requiere dosis escaladas de vasopresores 1, 3

Terapia Antimicrobiana Empírica

Timing crítico - cada hora cuenta:

• Administre antibióticos IV dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis/shock séptico 1, 2, 3
• La mortalidad aumenta 8% por cada hora de retraso 3
• Obtenga cultivos (al menos dos sets de hemocultivos, urocultivo) ANTES de antibióticos, pero NO retrase la administración 1, 2, 3

Selección de antibióticos empíricos para sepsis urinaria:

Para infección urinaria complicada severa/pielonefritis con sepsis en pacientes sin factores de riesgo para resistencia:

• Cefepime 2 g IV cada 12 horas para infecciones urinarias severas por E. coli o K. pneumoniae 4
• Alternativa: Cefepime 1-2 g IV cada 12 horas para casos moderados 4
• Duración: 7-10 días típicamente 1, 4

Para shock séptico de origen urinario (requiere cobertura más agresiva):

• Cefepime 2 g IV cada 8 horas si se sospecha Pseudomonas aeruginosa 4
• Considere terapia combinada con al menos dos antibióticos de diferentes clases para manejo inicial de shock séptico 1, 3
• Para P. aeruginosa: betalactámico de espectro extendido + aminoglucósido o fluoroquinolona 1

Factores de riesgo para patógenos resistentes (ajuste cobertura empírica):

• Infección adquirida en hospital 2
• Hospitalización >1 semana 2
• Terapia antimicrobiana previa 2
• En estos casos, considere carbapenémicos o ceftazidima-avibactam según patrones locales de resistencia 5

Ajuste de dosis en insuficiencia renal:

• CrCl 30-60 mL/min: Cefepime 2 g cada 12 horas 4
• CrCl 11-29 mL/min: Cefepime 1 g cada 24 horas 4
• CrCl <11 mL/min: Cefepime 500 mg cada 24 horas 4
• Hemodiálisis: 1 g día 1, luego 500 mg cada 24 horas (administrar post-diálisis) 4

Control del Foco Infeccioso

Identifique y controle el foco lo antes posible:

• Realice imágenes (TC con contraste preferiblemente) para confirmar fuente de infección y detectar obstrucción 1
• Implemente control del foco (drenaje, desobstrucción) tan pronto como sea médica y logísticamente posible, idealmente dentro de las primeras 12 horas 2, 3
• Retire catéteres urinarios que puedan ser fuente de infección después de establecer acceso alternativo 3
• La obstrucción urinaria requiere drenaje urgente (nefrostomía percutánea o catéter ureteral) 6

Manejo Continuo y De-escalación

Reevaluación diaria obligatoria:

• Revise terapia antimicrobiana diariamente para posible de-escalación 1, 2, 3
• Ajuste antibióticos una vez disponibles cultivos y sensibilidades 1, 2
• De-escale terapia combinada dentro de los primeros 3-5 días en respuesta a mejoría clínica 1, 3

Duración del tratamiento:

• Típicamente 7-10 días para sepsis urinaria 1, 7, 4
• Cursos más cortos (5-7 días) apropiados para pacientes con resolución clínica rápida después de control efectivo del foco 7
• Cursos más largos pueden ser necesarios para respuesta clínica lenta, focos no drenables, o bacteriemia por S. aureus 1, 3

Terapia oral de transición (después de estabilización):

• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) si resistencia local <10% 7
• Cefalosporinas orales (considere concentraciones menores que formulaciones IV) 7
• Evite nitrofurantoína, fosfomicina oral, y pivmecillinam para pielonefritis con sepsis (datos insuficientes) 7

Trampas Comunes a Evitar

• NO retrase antibióticos más allá de 1 hora - la mortalidad aumenta significativamente con cada hora de retraso 3
• NO use hidroxietil almidones para reanimación con líquidos (efectos renales y coagulatorios adversos) 3
• NO continúe antibióticos de amplio espectro sin de-escalación una vez disponibles resultados de cultivos 1, 2, 3
• NO olvide reevaluar estado de líquidos después de reanimación inicial - puede requerir ajustes continuos 3
• NO ignore control del foco - identificación y drenaje/desobstrucción son tan importantes como antibióticos 2, 3, 6
• NO use vancomicina rutinariamente en sepsis urinaria a menos que haya factores de riesgo específicos para MRSA 1
• Si el paciente permanece febril después de 72 horas de tratamiento apropiado, realice TC con contraste para buscar complicaciones (absceso, obstrucción persistente) 7