Điều trị nối tắt trong ung thư đầu tụy
Phương pháp tiếp cận dựa trên tiên lượng sống
Đối với bệnh nhân phát hiện u không thể cắt bỏ trong mổ: nên thực hiện nối tắt mật-ruột mở (choledochojejunostomy hoặc hepaticojejunostomy) kết hợp với nối tắt dạ dày-ruột dự phòng, vì phương pháp này cung cấp giảm triệu chứng bền vững và giảm nguy cơ tắc nghẽn đường ra dạ dày sau này. 1
Lựa chọn phương pháp nối tắt mật
Nối tắt phẫu thuật mở (ưu tiên cho bệnh nhân tiên lượng sống >6 tháng)
Nối ống mật chủ hoặc ống gan chung với ruột non (choledochojejunostomy/hepaticojejunostomy) là phương pháp ưu tiên hơn nối túi mật với ruột (cholecystojejunostomy) vì cung cấp giảm triệu chứng bền vững và đáng tin cậy hơn cho tắc nghẽn đường mật 1
Nối tắt phẫu thuật mở có tỷ lệ tái phát vàng da thấp hơn so với đặt stent nội soi, mặc dù có tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu cao hơn 1
Hepaticocholecystojejunostomy (nối gan-túi mật-ruột) là một lựa chọn thay thế hiệu quả với tỷ lệ tử vong không đáng kể và biến chứng thấp 2
Đặt stent nội soi (ưu tiên cho bệnh nhân tiên lượng sống <6 tháng)
Đặt stent nội soi là phương pháp ưu tiên cho bệnh nhân có bệnh tiến triển xa hoặc di căn với tiên lượng sống hạn chế 1, 3, 4
Stent kim loại tự nở (self-expanding metal stent) nên được ưu tiên cho bệnh nhân có tiên lượng sống >3 tháng vì thời gian thông thoáng trung vị là 3.6 tháng so với 1.8 tháng của stent nhựa (P = 0.002) 1
Stent kim loại có nguy cơ tái tắc nghẽn đường mật thấp hơn (RR 0.52; 95% CI 0.39-0.69) so với stent nhựa 1
Đặt stent nội soi ưu tiên hơn đặt qua gan (transhepatic) vì tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn 1
Nối tắt dạ dày-ruột (Gastrojejunostomy)
Nối tắt dự phòng
Nên thực hiện nối tắt dạ dày-ruột dự phòng (prophylactic gastrojejunostomy) cho bệnh nhân phát hiện u không cắt được trong mổ, vì khoảng 20% bệnh nhân không được nối tắt dự phòng sẽ phát triển tắc nghẽn đường ra dạ dày muộn cần can thiệp 1
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nối tắt dạ dày-ruột sau đại tràng (retrocolic gastrojejunostomy) dự phòng giảm đáng kể tỷ lệ tắc nghẽn đường ra dạ dày muộn mà không kéo dài thời gian nằm viện hoặc tăng tỷ lệ biến chứng 1
Tuy nhiên, nối tắt dạ dày-ruột dự phòng kết hợp với nối tắt mật có tỷ lệ tử vong chu phẫu cao hơn (27% so với 14%, P <0.04) 5
Nối tắt điều trị
Đối với bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn đường ra dạ dày (10-25% bệnh nhân ung thư tụy): 1
Thuật toán lựa chọn phương pháp
Bệnh nhân phát hiện u không cắt được trong mổ mở:
- Thực hiện nối tắt mật-ruột (choledochojejunostomy/hepaticojejunostomy) 1
- Kết hợp nối tắt dạ dày-ruột dự phòng (khuyến cáo loại 2B) 1
- Cân nhắc phong bế đám rối thần kinh thân tạng bằng ethanol (khuyến cáo loại 2B) 1
Bệnh nhân chẩn đoán u không cắt được trước mổ:
- Tiên lượng sống >6 tháng: cân nhắc nối tắt phẫu thuật 1
- Tiên lượng sống <6 tháng: đặt stent nội soi 1, 3, 4
- Nếu đặt stent: ưu tiên stent kim loại cho tiên lượng sống >3 tháng 1, 3, 4
Bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn dạ dày:
- Thể trạng kém, tiên lượng sống ngắn: đặt stent ruột nội soi 1
- Thể trạng tốt, tiên lượng sống >3-6 tháng: nối tắt dạ dày-ruột nội soi ổ bụng 1
Các lưu ý quan trọng
Không đặt stent kim loại tự nở cho bệnh nhân có khả năng phẫu thuật cắt bỏ vì sẽ làm phức tạp ca mổ 1, 3, 4
Nếu cần đặt stent trước phẫu thuật, chỉ sử dụng stent nhựa và đặt qua nội soi 1, 3, 4
Nối tắt dự phòng chỉ nên thực hiện khi đã mở bụng và xác nhận u không cắt được, không nên thực hiện riêng lẻ qua nội soi ổ bụng cho bệnh nhân chưa mổ mở 1
Đối với bệnh nhân không vàng da đang hóa trị: nối tắt mật dự phòng kết hợp nối tắt dạ dày-ruột có thể cải thiện sống còn so với chờ đợi xuất hiện vàng da rồi mới can thiệp 2
Khi không thể đặt stent mật nội soi (thường do nội soi không qua được u tắc đường ra dạ dày): dẫn lưu mật qua gan với nội hóa sau đó, hoặc nong tá tràng nội soi tuần tự, đặt stent mật kim loại, sau đó đặt stent ruột 1