What is the most appropriate treatment approach for a patient with chronic upper abdominal pain, possible tumor around the ampulla of Vater, ascites, multiple peritoneal metastases, and liver metastases, without jaundice, nausea, vomiting, or fever, and with normal appetite?

Điều trị phù hợp: Hóa trị liệu và chăm sóc giảm nhẹ (Đáp án D)

Bệnh nhân này có bệnh giai đoạn IV không thể phẫu thuật với di căn phúc mạc và gan rộng rãi, do đó điều trị tối ưu là hóa trị liệu toàn thân kết hợp chăm sóc giảm nhẹ để kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. 1

Phân tích lâm sàng và loại trừ các phương án khác

Tại sao không phẫu thuật cắt khối tá tụy (Đáp án A)?

• Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân có dịch ổ bụng, nhiều nốt di căn phúc mạc và di căn gan - đây là bệnh giai đoạn IV lan tỏa 1
• Phẫu thuật cắt khối tá tụy chỉ được chỉ định cho bệnh có thể cắt bỏ hoàn toàn, không có di căn xa 2, 3
• Ngay cả với u bóng Vater nguyên phát, khi đã có di căn phúc mạc và gan, phẫu thuật triệt căn không còn vai trò điều trị 1

Tại sao không nối mật ruột – vị tràng đơn thuần (Đáp án B)?

• Bệnh nhân không có vàng da và không ghi nhận bilirubin máu tăng theo mô tả 1
• Nối mật ruột chỉ được chỉ định khi có tắc nghẽn đường mật triệu chứng với vàng da không thể giải quyết bằng nội soi 1
• Với bệnh di căn lan tỏa, can thiệp phẫu thuật đơn thuần để dẫn lưu mật không cải thiện tiên lượng sống còn 1

Tại sao không chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần (Đáp án C)?

• Bệnh nhân vẫn ăn uống được, không sốt, không nôn ói - tình trạng toàn thân còn cho phép hóa trị 1
• Hóa trị liệu toàn thân đã chứng minh cải thiện thời gian sống và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư đường mật giai đoạn muộn có di căn phúc mạc 1, 4
• Chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần được dành cho bệnh nhân suy kiệt hoàn toàn, không đáp ứng với 2 phác đồ hóa trị trước đó 1

Phác đồ điều trị được khuyến cáo

Hóa trị liệu toàn thân

• Phác đồ chuẩn: Gemcitabine + Cisplatin + Durvalumab cho ung thư đường mật có di căn 4
• Đối với u vùng bóng Vater/đường mật, fluoropyrimidine kết hợp platinum là lựa chọn hàng đầu 1
• Điều trị thường kéo dài 4-6 tháng với theo dõi đáp ứng thường xuyên 1

Chăm sóc giảm nhẹ đồng thời

• Kiểm soát đau bụng: Phối hợp với đội ngũ điều trị đau và dinh dưỡng ngay từ đầu 1
• Xử trí dịch ổ bụng:
  • Nếu có triệu chứng: dẫn lưu dịch ổ bụng 1
  • Có thể cân nhắc hóa trị ổ bụng dạng khí áp lực (PIPAC) trong nghiên cứu lâm sàng 4
• Theo dõi dinh dưỡng: Hỗ trợ dinh dưỡng sớm để ngăn ngừa suy dinh dưỡng 1
• Điều trị triệu chứng: Rifaximin/chất gắn kết acid mật cho tiêu chảy/đầy hơi nếu xuất hiện 1

Các cạm bẫy cần tránh

• Không trì hoãn hóa trị: Bệnh nhân còn ăn uống được và không có suy kiệt nặng nên bắt đầu hóa trị ngay 5
• Không sinh thiết phúc mạc không cần thiết: Chẩn đoán di căn phúc mạc đã rõ trên CT, sinh thiết có thể gây gieo rắc tế bào ung thư 6
• Không bỏ qua chăm sóc giảm nhẹ: Chăm sóc giảm nhẹ nên được tích hợp ngay từ đầu, không chờ đến khi hóa trị thất bại 1
• Theo dõi chặt chẽ độc tính: Đánh giá đáp ứng điều trị và độc tính thường xuyên để điều chỉnh kịp thời 1

Tiên lượng và theo dõi

• Thời gian sống trung vị với di căn phúc mạc từ ung thư đường mật thường 5-6 tháng 7
• Nếu bệnh tiến triển sau 2 phác đồ hóa trị, chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ hoàn toàn 1
• Ưu tiên giảm thiểu đau và tránh táo bón do opioid trong giai đoạn cuối 1