What antibiotic is suitable for a patient with a urinary tract infection (UTI) presenting with hematuria and dysuria?

Antibiótico para Paciente Post-RTUP con Hematuria y Disuria

Para un paciente post-resección transuretral de próstata (RTUP) con hematuria y disuria, inicie tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación intravenosa (como ceftriaxona) o una combinación de amoxicilina más aminoglucósido, siempre obteniendo cultivo de orina antes de iniciar antibióticos, y trate por 10-14 días dado que todas las ITU en hombres son complicadas. 1, 2

Contexto Clínico Post-RTUP

Los pacientes post-RTUP presentan una situación de ITU complicada por definición debido a:

• Manipulación urológica reciente que aumenta el riesgo de infección nosocomial y patógenos resistentes 1
• Todas las ITU en hombres se consideran complicadas, independientemente de otros factores, con espectro microbiano más amplio y mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 2
• La hematuria post-RTUP puede ser quirúrgica o infecciosa, pero la presencia de disuria sugiere fuertemente componente infeccioso 1

Estrategia de Tratamiento Empírico Inicial

Opciones Parenterales de Primera Línea

Use una de las siguientes combinaciones para tratamiento empírico inicial: 1

• Cefalosporina de tercera generación IV (ceftriaxona 1-2g IV cada 24 horas) - no requiere ajuste en insuficiencia renal leve-moderada 3
• Amoxicilina más aminoglucósido (gentamicina o tobramicina con monitoreo de función renal) 1
• Cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido 1

Consideraciones Críticas sobre Fluoroquinolonas

NO use fluoroquinolonas empíricamente en este contexto porque: 1

• Están contraindicadas si el paciente ha usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 1
• Solo deben usarse si la resistencia local es <10% 1, 2
• Los pacientes de departamentos de urología tienen tasas más altas de resistencia a fluoroquinolonas 1
• La FDA advierte contra su uso en ITU no complicadas por efectos adversos graves, y aunque esta es una ITU complicada, la precaución se mantiene 1

Manejo Diagnóstico Obligatorio

Antes de iniciar antibióticos: 1, 2

• Obtenga cultivo de orina con antibiograma - esto es mandatorio para todas las ITU complicadas para guiar terapia dirigida 1, 2
• Considere hemocultivos si hay signos sistémicos (fiebre, escalofríos, alteración del estado mental) 3
• Evalúe función renal (creatinina, depuración de creatinina) para ajustar dosis de antibióticos 3

Duración del Tratamiento

Trate por 10-14 días: 2

• Mínimo 10 días, idealmente 14 días en hombres porque las ITU masculinas son más difíciles de erradicar 2
• 14 días obligatorios si no se puede excluir prostatitis, lo cual es común post-RTUP 2
• Nunca menos de 7 días - duraciones más cortas se asocian con falla terapéutica 2

Ajuste Según Cultivo y Antibiograma

Una vez disponibles los resultados del cultivo (48-72 horas):

Si E. coli Sensible

• Transición a terapia oral dirigida cuando el paciente esté clínicamente estable y afebril por 48 horas 3
• Opciones orales: trimetoprima-sulfametoxazol (si sensible), cefalosporinas orales (cefpodoxima, cefuroxima), o fluoroquinolona oral (ciprofloxacino 500mg cada 12h o levofloxacino 500mg cada 24h) si sensible 3, 2, 4

Si Enterobacter cloacae u Otros AmpC-Productores

• NUNCA use amoxicilina, ampicilina o cefalosporinas de primera/segunda generación - resistencia intrínseca por AmpC β-lactamasa 5
• Carbapenems son más confiables: meropenem 1g IV cada 8h, imipenem/cilastatina 1g IV cada 8h, o ertapenem 1g IV cada 24h 5
• Alternativas que ahorran carbapenems: ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8h o ceftolozano-tazobactam 1.5g IV cada 8h 5

Si Pseudomonas aeruginosa

• Requiere cobertura específica: ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam, carbapenems (excepto ertapenem), o fluoroquinolonas si sensible 6
• Considere aumentar dosis de fluoroquinolona si se usa: ciprofloxacino 750mg cada 12h o levofloxacino 500mg cada 12h 4

Patógenos Comunes Post-RTUP

Espere encontrar: 2

• E. coli (más común)
• Proteus spp., Klebsiella spp. (frecuentes en ITU complicadas)
• Pseudomonas spp., Serratia spp. (asociados a manipulación urológica)
• Enterococcus spp. (común en pacientes hospitalizados)

Trampas Comunes a Evitar

Errores críticos que llevan a falla terapéutica: 1, 2, 5

1. Tratar por menos de 7 días - insuficiente para erradicar infección en hombres 2
2. No obtener cultivo antes de antibióticos - impide terapia dirigida apropiada 2
3. Usar fluoroquinolonas empíricamente cuando resistencia local >10% o uso previo reciente 1, 2
4. No manejar anormalidades urológicas subyacentes - resulta en infecciones recurrentes 1
5. Usar cefalosporinas de primera/segunda generación para Enterobacter - falla garantizada por AmpC 5

Monitoreo y Seguimiento

Durante el tratamiento: 3, 2

• Monitoree función renal y electrolitos especialmente si usa aminoglucósidos 3
• Mantenga hidratación adecuada para prevenir formación de cristales 3
• Considere cultivo de seguimiento después de completar terapia para confirmar erradicación 2
• Vigile falla terapéutica que puede indicar organismos resistentes o anormalidades anatómicas subyacentes 2

Estrategia de Transición IV a Oral

Cambie a terapia oral cuando: 3, 2

• Paciente clínicamente estable y afebril por 48 horas 3
• Resultados de cultivo disponibles mostrando sensibilidad 3
• Paciente tolera vía oral 3
• Complete el curso total de 10-14 días combinando días IV + días orales 2