What is the initial approach to managing a patient with hyponatremia?

Enfoque Inicial del Manejo de la Hiponatremia

El manejo inicial de la hiponatremia requiere una evaluación rápida del estado de volumen, la gravedad de los síntomas y la osmolalidad sérica para determinar la causa subyacente y guiar el tratamiento apropiado. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Confirmar hiponatremia verdadera:

• Definir hiponatremia como sodio sérico <135 mmol/L, con investigación completa indicada cuando el sodio cae por debajo de 131 mmol/L 1
• Obtener osmolalidad sérica para excluir pseudohiponatremia (causada por hiperglucemia o hiperlipidemia) 1, 2
• Calcular la osmolalidad plasmática: 2 × Na (mEq/L) + BUN (mg/dL)/2.8 + glucosa (mg/dL)/18, con valores normales de 275-295 mOsm/kg 1

Estudios de laboratorio esenciales:

• Osmolalidad sérica y urinaria 1
• Sodio urinario y electrolitos 1
• Ácido úrico sérico (valores <4 mg/dL sugieren SIADH con valor predictivo positivo del 73-100%) 1
• Creatinina sérica, BUN, glucosa 1
• TSH para excluir hipotiroidismo 1
• Pruebas de función hepática en pacientes con sospecha de cirrosis 1

Clasificación por Estado de Volumen

La evaluación del estado del volumen del líquido extracelular es crítica, aunque el examen físico solo tiene sensibilidad del 41.1% y especificidad del 80%: 1

Hiponatremia hipovolémica (depleción de volumen):

• Signos clínicos: hipotensión ortostática, membranas mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea, venas del cuello planas 1
• Sodio urinario <30 mmol/L sugiere pérdidas extrarrenales (gastrointestinales, quemaduras) 1
• Sodio urinario >20 mmol/L sugiere pérdidas renales (diuréticos, nefropatía perdedora de sal) 1

Hiponatremia euvolémica (estado de volumen normal):

• Sin edema, sin hipotensión ortostática, turgencia cutánea normal, membranas mucosas húmedas 1
• Sodio urinario >20-40 mmol/L con osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg sugiere SIADH 1
• Causas comunes: SIADH, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, polidipsia primaria 1, 3

Hiponatremia hipervolémica (sobrecarga de volumen):

• Signos clínicos: edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular, congestión pulmonar 1
• Causas: insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico 1, 3

Evaluación de la Gravedad de los Síntomas

La gravedad de los síntomas depende de tres factores críticos: 4

Síntomas leves a moderados (sodio 125-134 mmol/L):

• Náuseas, vómitos, calambres musculares 4
• Inestabilidad de la marcha y alteraciones del equilibrio 4
• Letargo y debilidad generalizada 4
• Cefaleas y mareos 4

Síntomas severos (sodio <120 mmol/L o sintomático agudo):

• Confusión y delirio 4
• Alteración de la conciencia 4
• Convulsiones 4
• Coma 4
• Dificultad respiratoria 4

Incluso la hiponatremia crónica leve (130-135 mmol/L) no es benigna y se asocia con:

• Deterioro cognitivo con alteración de la memoria y procesamiento de información compleja 4
• Aumento del riesgo de caídas (21% vs 5% en pacientes normonatrémicos) 1
• Aumento de 60 veces en el riesgo de mortalidad hospitalaria (11.2% vs 0.19%) para sodio <130 mmol/L 1, 4

Estrategias de Tratamiento Basadas en el Estado de Volumen

Hiponatremia hipovolémica:

• Suspender diuréticos inmediatamente si el sodio es <125 mmol/L 1
• Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen 1
• Tasa de infusión inicial: 15-20 mL/kg/h, luego 4-14 mL/kg/h según respuesta 1
• Sodio urinario <30 mmol/L predice buena respuesta a la infusión de solución salina (valor predictivo positivo 71-100%) 1

Hiponatremia euvolémica (SIADH):

• La restricción de líquidos a 1 L/día es la piedra angular del tratamiento 1
• Si no hay respuesta a la restricción de líquidos, agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
• Para casos resistentes, considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán 15 mg una vez al día, titular a 30-60 mg) 1, 5
• Opciones alternativas: urea, demeclociclina, litio, diuréticos de asa 1

Hiponatremia hipervolémica (insuficiencia cardíaca, cirrosis):

• Implementar restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1
• Suspender diuréticos temporalmente si el sodio es <125 mmol/L 1
• En pacientes cirróticos, considerar infusión de albúmina junto con restricción de líquidos 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas potencialmente mortales, ya que empeora el edema y la ascitis 1

Manejo de Emergencia para Hiponatremia Sintomática Severa

Para síntomas severos (convulsiones, coma, alteración del estado mental):

• Administrar solución salina hipertónica al 3% inmediatamente 1, 6
• Objetivo: corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas severos se resuelvan 1
• La corrección total NO debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 5
• Monitorear el sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
• Admisión en UCI para monitoreo cercano 1

Pautas Críticas de Tasa de Corrección

Tasas de corrección estándar:

• Tasa máxima: 8 mmol/L en 24 horas para la mayoría de los pacientes 1, 5
• Para síntomas severos: 6 mmol/L en las primeras 6 horas, luego solo 2 mmol/L adicionales en las siguientes 18 horas 1

Pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición):

• Corrección más cautelosa: 4-6 mmol/L por día, sin exceder 8 mmol/L en 24 horas 1, 5
• Estos pacientes tienen mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica 1

La corrección demasiado rápida (>12 mEq/L/24 horas) puede causar síndrome de desmielinización osmótica, resultando en:

• Disartria, mutismo, disfagia 5
• Letargo, cambios afectivos 5
• Cuadriparesia espástica 5
• Convulsiones, coma o muerte 5

Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos

Distinguir entre SIADH y pérdida cerebral de sal (CSW) es crítico:

• SIADH: estado euvolémico, sodio urinario >20-40 mmol/L, osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg, tratado con restricción de líquidos 1
• CSW: hipovolemia verdadera, sodio urinario >20 mmol/L a pesar de la depleción de volumen, tratado con reemplazo de volumen y sodio, NO restricción de líquidos 1
• En pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo, NUNCA usar restricción de líquidos 1
• Considerar fludrocortisona (0.1-0.2 mg diariamente) para prevenir vasoespasmo 1

Errores Comunes a Evitar

Errores críticos en el manejo:

• Corrección excesivamente rápida que excede 8 mmol/L en 24 horas conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1
• Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1
• Usar restricción de líquidos en CSW empeora los resultados 1
• No reconocer y tratar la causa subyacente 1
• Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas potencialmente mortales 1
• Ignorar la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

Protocolo de monitoreo intensivo:

• Para síntomas severos: verificar sodio sérico cada 2 horas durante la fase de corrección inicial 1
• Para síntomas leves: verificar cada 4 horas después de la resolución de síntomas severos 1
• Monitorear estado neurológico continuamente 1
• Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (típicamente ocurre 2-7 días después de la corrección rápida): disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia 1

Manejo de la Sobrecorrección

Si ocurre sobrecorrección (>8 mmol/L en 24 horas):

• Suspender inmediatamente los líquidos actuales y cambiar a D5W (dextrosa al 5% en agua) 1
• Considerar administrar desmopresina para ralentizar o revertir el aumento rápido del sodio sérico 1
• El objetivo es reducir el sodio total de corrección de 24 horas a no más de 8 mmol/L desde el punto de partida 1