What is the treatment for HSV-2 (Herpes Simplex Virus Type 2) encephalitis?

HSV-2 Ensefaliti Patofizyolojisi ve Tedavisi

Acil Tedavi Yaklaşımı

HSV-2 ensefaliti şüphesi olan hastalarda intravenöz asiklovir tedavisi derhal başlatılmalı ve 14-21 gün süreyle devam ettirilmelidir. 1

Başlangıç Tedavisi ve Dozaj

Erişkinlerde:

• Normal böbrek fonksiyonunda: 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 2
• Tedavi süresi: 14-21 gün 1, 3
• Böbrek yetmezliği varsa doz azaltılmalıdır 1

Çocuklarda:

• 3 ay-12 yaş: 500 mg/m² IV her 8 saatte bir 1

• 12 yaş: 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1

Yenidoğanlarda:

• Daha yüksek doz gereklidir: 20 mg/kg IV her 8 saatte bir, 21 gün 1, 4
• Bu yüksek doz rejimi mortaliteyi %5'e düşürmüştür 1, 4

Tedaviye Başlama Zamanlaması

Asiklovir tedavisi şu durumlarda 6 saat içinde başlatılmalıdır 1:

• İlk BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürüyorsa
• Bu sonuçlar bekleniyorsa veya hasta çok kötü durumda ya da kötüleşiyorsa
• İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olsa bile HSV veya VZV ensefaliti klinik şüphesi devam ediyorsa 1

Kritik nokta: Tedaviye başlama ile semptom başlangıcı arasındaki süre 4 günden kısa olduğunda mortalite %8'e düşer; 48 saatten uzun gecikmelerde sonuçlar belirgin şekilde kötüleşir 1

Patofizyolojik Özellikler

HSV-2'ye Özgü Nörolojik Hasar Patreni

HSV-2 ensefaliti, HSV-1'den farklı klinik ve patofizyolojik özellikler gösterir 5:

HSV-2 ensefalitinde daha sık görülen bulgular:

• Daha yüksek nöbet sıklığı 5
• BOS'ta daha belirgin pleositoz ve protein yüksekliği 5
• Beyin BT'sinde daha sık yapısal hasar kanıtı 5
• Özellikle yenidoğanlarda %50 mikrosefali, %57 nöbet bozukluğu, %64 serebral palsi gelişimi 5

Nörolojik sonuçlar:

• HSV-1 ensefaliti tedavi edilen infantların %100'ü normal nörolojik sonuç gösterirken, HSV-2'de bu oran sadece %23'tür 5
• Erişkinlerde 18 ayda mortalite %28'dir 1

İmmün Aracılı Hasar Mekanizması

Tedavi sonrası devam eden hasar büyük ölçüde immün aracılı ve inflamatuvar reaksiyondan kaynaklanır, ancak bazı vakalarda viral replikasyon devam eder 1, 3. Bu nedenle 10 günlük tedavi yerine 14-21 günlük tedavi önerilmektedir 1.

Tedavi Yanıtının İzlenmesi

BOS PCR Kontrolü

Tedavi sonunda BOS kontrolü yapılmalıdır: 1, 4

• 14-21 günlük tedavi sonunda BOS'ta HSV PCR negatifliği doğrulanmalıdır
• PCR hala pozitifse, asiklovir tedavisi devam ettirilmeli ve haftalık PCR ile negatif olana kadar izlenmelidir 1
• Asiklovir başlandıktan sonra bile BOS PCR genellikle 7-10 gün pozitif kalır 1

Tedaviyi Durdurma Kriterleri

İmmünkompetan bir çocukta asiklovir şu durumlarda durdurulabilir: 1

• Alternatif bir tanı konulmuşsa, veya
• BOS'ta HSV PCR 24-48 saat arayla iki kez negatifse ve MRG (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılan) HSV ensefaliti için karakteristik değilse, veya
• HSV PCR nörolojik semptom başlangıcından >72 saat sonra bir kez negatifse, bilinç düzeyi normal, MRG normal ve BOS beyaz küre sayısı <5×10⁶/L ise

Önemli Yan Etkiler ve İzlem

Nefrotoksisite

Asiklovirin en önemli yan etkisi böbrek hasarıdır: 1, 4

• Kristalüri ve obstrüktif nefropati gelişebilir 1
• Genellikle IV tedavinin 4. gününden sonra ortaya çıkar 1
• Hastaların %20'sini etkileyebilir 1
• Risk azaltma: Yeterli hidrasyon sağlanmalı ve böbrek fonksiyonları izlenmelidir 1, 4

Diğer nadir yan etkiler: 1

• Hepatit
• Kemik iliği yetmezliği
• Ensefalopati

Özel Durumlar

İmmünsüprese Hastalar

HIV pozitif hastalarda: 6

• Standart asiklovir dozu: 5 mg/kg IV her 8 saatte bir 4
• BOS penetrasyonu yüksek olan HAART rejimleri tercih edilmelidir 6
• Rilpivirin gibi düşük BOS penetrasyonu olan ilaçlar beyin fırsatçı enfeksiyonları için risk oluşturabilir 6

Asiklovir direnci şüphesinde: 4, 7

• Tedaviye rağmen lezyonlar devam ediyorsa foskarnet düşünülmelidir: 40 mg/kg IV her 8 saatte bir 4, 7
• Alternatif: Foskarnet 60 mg/kg IV her 12 saatte bir 4, 7

Nüks Riski

Tedavi sonrası nüks bildirilmiştir: 1, 4, 3

• Nüks oranları %5'e kadar çıkabilir 1, 4
• 3 ay-12 yaş arası çocuklarda nüks riski %29'a kadar yüksektir 1
• Bu nedenle bu yaş grubunda minimum 21 gün IV asiklovir önerilmektedir 1

Sık Yapılan Hatalar

Kaçınılması gereken durumlar:

• Oral asiklovir kullanımı: BOS'ta yeterli düzeye ulaşmaz, ağır vakalar için uygun değildir 1, 4
• Tek negatif BOS PCR'a dayanarak tedaviyi durdurmak: Özellikle semptom başlangıcından <72 saat sonra alınan örneklerde 1
• Tedaviye başlamayı tanı kesinleşene kadar ertelemek: Yaşamı tehdit eden bir durum olduğu için gecikme kabul edilemez 1, 3
• Böbrek fonksiyonlarını izlememek: Nefrotoksisite riski yüksektir 1, 4