HSV Ensefalitinin Patofizyolojisi
Viral Giriş ve Nöral İnvazyon Mekanizması
HSV-1, vakaların %90-98'inden sorumludur ve primer enfeksiyon sadece hastaların üçte birinde görülür; çoğu vaka, zaten HSV seropozitif olan yetişkinlerde reaktivasyonla ortaya çıkar. 1, 2
Viral Yayılım Yolları
- HSV-1, santral sinir sistemine (SSS) klinik semptomlar olmadan ulaşabilir ve burada latent durumda kalabilir veya akut nekrotizan ensefalite yol açabilir 2, 3
- Primer enfeksiyon çocuklarda daha sık görülür ve virüsün vücuda ilk girişi ile oluşur 1
- HSV-2 reaktivasyonu immünsüprese hastalarda ve transplant alıcılarında daha yaygındır ve dissemine enfeksiyona yol açabilir 1
- Yaşlı popülasyonda ve küçük çocuklarda bimodal dağılım gösterir 1, 4
Nöropatogenez ve Doku Hasarı
Akut Fokal Nekrotizan Ensefalit
- Akut fokal nekrotizan ensefalit, beyin dokusunda inflamasyon ve şişlik ile karakterizedir 2
- Temporal ve inferior frontal lob tutulumu tipiktir, özellikle singulat girus ve medial temporal lobda erken dönem değişiklikler görülür 5, 1
Hücresel Hasar Mekanizmaları
- HSV'nin indüklediği sitoliz, nöronları, oligodendrositleri ve astrositleri doğrudan hasar verir 2
- Hücresel ve humoral immünopatolojinin rolü önemlidir - hastalık sadece viral sitopatolojiden değil, aynı zamanda immün yanıttan da kaynaklanır 2
- Protein agregasyonu, otofaji disregülasyonu, oksidatif hücre hasarı ve apoptoz gibi mekanizmalar nörodejenerasyona yol açar 3
İmmünolojik Yanıt ve İnflamasyon
Sitokin Ağı ve Lokal İmmün Düzenleme
- Kompleks bir sitokin ağı, HSE sırasında ve sonrasında lokal immün yanıtı ve inflamasyonu düzenler 2
- Tip I interferon aracılı antiviral sinyal yolu, viral replikasyonu kontrol etmek için merkezi bir yoldur 6
- İmmünopatolojinin düzenlenmesi ve apoptoz ile otofaji arasındaki denge, SSS'deki hastalık şiddeti için kritiktir 6
Uzun Dönem İmmün Aktivasyon
- Uzun dönem takip, HSE'de intratekal hücresel ve humoral aktivasyonun devam ettiğini gösterir 2
- Hastaların %24.5'inde HSV enfeksiyonunu takiben 3 ay içinde beyin omurilik sıvısında (BOS) anti-NMDA antikorları tespit edilebilir 4
- 30 yaş altı ensefalit vakalarının %41'i anti-NMDA ensefalitine bağlıdır, bu oran HSV, West Nile virüsü ve varicella-zoster virüsü ensefalitinin birleşik insidansını aşar 4
Klinik Önemi ve Prognostik Faktörler
Tedavi Zamanlaması ve Mortalite
- Tedaviye başlama zamanlaması en kritik prognostik faktördür: semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde asiklovir tedavisine başlanması mortaliteyi %28'den %8'e düşürür. 7
- Hastane başvurusundan sonra tedavinin 48 saatten fazla gecikmesi kötü prognozla bağımsız olarak ilişkilidir 5, 7
- Tedavi edilmeyen HSV ensefalitinde mortalite oranı %70'e kadar çıkar, ancak erken asiklovir tedavisi bu oranı %25-28'e düşürebilir 1
Diğer Prognostik Belirleyiciler
- İleri yaş (≥30 yaş) kötü sonuçlarla ilişkilidir 7
- Glasgow koma skoru 6'dan az olması daha kötü sonuçlarla ilişkilidir 7
- Hastane başvurusundan sonraki ilk 6 saat içinde tedaviye başlanması önerilir 7
- Tedavi süresi 14-21 gün olarak planlanmalıdır 7, 8