Dialysereductie bij Ouderen met Terminale Nierinsufficiëntie
Voor oudere patiënten met terminale nierinsufficiëntie moet de beslissing om dialyse te starten of de intensiteit te verminderen worden gebaseerd op een geïndividualiseerde benadering die levensverwachting, comorbiditeit, functionele status en patiëntvoorkeuren integreert, waarbij conservatief management zonder dialyse een redelijk alternatief is voor patiënten met beperkte levensverwachting of ernstige comorbiditeit. 1, 2, 3
Bewijs voor Verminderde Dialyse-intensiteit
Frequentie en Duur Aanpassingen
De KDOQI-richtlijnen erkennen dat niet alle patiënten de standaard driemaal per week dialyse nodig hebben:
Tweemaal per week dialyse kan worden overwogen bij patiënten met resterende nierfunctie (Kr) > 2 mL/min/1.73 m², maar is niet geschikt voor patiënten met Kr < 2 mL/min/1.73 m². 1
Voor patiënten met substantiële resterende nierfunctie kan de minimale dialysedosis worden verlaagd tot 60% van het minimale doel voor patiënten zonder resterende nierfunctie, afhankelijk van de dialysefrequentie. 1
De resterende nierfunctie moet minstens elk kwartaal worden gemonitord wanneer de dialysedosis wordt verlaagd. 1
Belangrijke Kanttekening bij Ouderen
De minimale behandelduur van 3 uur per sessie blijft aanbevolen voor patiënten met lage resterende nierfunctie die driemaal per week dialyseren, zelfs bij ouderen. 1
Langere dialysesessies (4-5 uur) zijn geassocieerd met betere bloeddrukcontrole en minder hemodynamische instabiliteit, vooral bij patiënten ouder dan 65 jaar. 1
Conservatief Management als Alternatief
Wanneer Conservatief Management Overwegen
Een palliatieve benadering van terminale nierinsufficiëntie zonder dialyse is een redelijk alternatief, met name voor:
- Patiënten met beperkte levensverwachting 3
- Patiënten met ernstige comorbide aandoeningen 3
- Patiënten die medische interventies willen vermijden 3
Kwaliteit van Bewijs
De kwaliteit van het bewijs om de huidige aanbeveling van dialyse-initiatie voor de meeste zeer oude patiënten te ondersteunen is zeer laag. 4
Er bestaat aanzienlijke onzekerheid in de balans van voordelen en risico's, patiëntvoorkeur en of standaard dialyse in deze patiëntenpopulatie een verstandig gebruik van middelen is. 4
Volgens het GRADE-framework zou de aanbeveling voor dialyse bij zeer oude patiënten zwak zijn, wat betekent dat het niet als standaardzorg moet worden beschouwd en alleen moet worden gestart op basis van de goed geïnformeerde waarden en voorkeuren van de patiënt. 4
Gedeelde Besluitvorming
Essentiële Communicatie-elementen
Nefrologen moeten erkennen dat afnemende nierfunctie "slecht nieuws" is en zowel dialyse als "geen dialyse" als behandelopties presenteren. 5
Het gebruik van gestructureerde communicatietools (zoals best case/worst case) verbetert gedeelde besluitvorming aanzienlijk, met OPTION 5-scores die stijgen van een mediaan van 20/100 naar 58/100. 5
Patiënten bij wie deze gestructureerde benadering werd gebruikt, waren minder geneigd om te beslissen dialyse te starten en werden vaker doorverwezen naar palliatieve zorg. 5
Prognostische Factoren te Overwegen
Bij het nemen van beslissingen over dialyse-intensiteit bij ouderen, evalueer:
- Kwetsbaarheid (frailty) - komt vaker voor bij oudere CKD-patiënten en is geassocieerd met slechte uitkomsten 6
- Functionele status en comorbiditeiten 6
- Levensverwachting en risico op mortaliteit na dialyse-initiatie 6
- Kwaliteit van leven overwegingen 2
Beleidsaanbevelingen voor Ondersteunende Zorg
Huidige Beperkingen
CMS-beleid creëert financiële prikkels voor dialyse met een "one-size-fits-all" benadering en ontmoedigt actief medisch management zonder dialyse. 1
Toegang tot hospice is ernstig beperkt voor dialysepatiënten aan het einde van het leven. 1
Noodzakelijke Veranderingen
Betaling voor gelijktijdige hospice en dialyse moet worden geïmplementeerd. 1
Financiering voor demonstratieprojecten die medisch management zonder dialyse als behandeloptie onderzoeken is nodig. 1
Een aparte set ESRD Quality Incentive Program-metrieken voor ernstig zieke patiënten die dialyseren moet worden ontwikkeld, inclusief gedocumenteerde gedeelde besluitvorming, advance care planning-discussies en verwijzingen naar hospice. 1
Praktische Valkuilen
Vermijd het automatisch toepassen van standaard dialyserichtlijnen op zeer oude patiënten - strikte toepassing van richtlijnen kan ongepast zijn voor bepaalde patiënten met beperkte levensverwachting. 2
Monitor resterende nierfunctie nauwlettend wanneer dialyse-intensiteit wordt verlaagd, vooral na gebeurtenissen die de nierfunctie acuut kunnen verminderen. 1
Erken dat het huidige bewijsmateriaal geen prescriptieve benadering toestaat voor de timing van dialyse-initiatie - deze beslissing blijft binnen het domein van de "kunst" van de geneeskunde en vereist individuele beoordeling. 1