Tratamiento de Hipernatremia Sintomática Severa en Adultos
Para pacientes adultos con hipernatremia severa sintomática, administre líquidos hipotónicos (solución salina al 0.45% o 0.18%) para reemplazar el déficit de agua libre, con una tasa de corrección de 10-15 mmol/L en las primeras 24 horas, evitando siempre solución salina isotónica como terapia inicial. 1
Evaluación Inicial Crítica
Antes de iniciar tratamiento, determine:
- Estado de volumen: Evalúe signos vitales, estado neurológico, peso corporal y estado de hidratación 1
- Cronicidad: La hipernatremia crónica (>48 horas) requiere corrección más lenta que la aguda 1, 2
- Severidad de síntomas: Confusión, alteración del estado mental, convulsiones o coma indican urgencia 3
- Función renal y electrolitos: Mida sodio sérico, potasio, creatinina, nitrógeno ureico y osmolalidad urinaria 1
Selección de Líquidos y Administración
Líquidos Hipotónicos Recomendados
- Solución salina al 0.45% (77 mEq/L de sodio, osmolaridad ~154 mOsm/L): apropiada para hipernatremia moderada 1
- Solución salina al 0.18% (~31 mEq/L de sodio): proporciona reemplazo más agresivo de agua libre para casos severos 1
- Dextrosa al 5% en agua (D5W): opción adicional según contexto clínico 1
Advertencia Crítica sobre Solución Salina Isotónica
Nunca use solución salina al 0.9% (isotónica) como terapia inicial, especialmente en pacientes con diabetes insípida nefrogénica o defectos de concentración renal, ya que empeorará la hipernatremia. 1
Tasa de Corrección
Hipernatremia Crónica (>48 horas)
- Tasa objetivo: 10-15 mmol/L por 24 horas (aproximadamente 0.4-0.6 mmol/L/hora) 1, 2
- Máximo absoluto: No más de 8-10 mmol/L/día para evitar edema cerebral 1, 2
- La corrección más lenta es crítica porque las células cerebrales sintetizan osmolitos intracelulares durante 48 horas para adaptarse a condiciones hiperosmolares 1
Hipernatremia Aguda (<24 horas)
- Puede corregirse más rápidamente, hasta 1 mmol/L/hora si hay síntomas severos 1
- Evidencia reciente sugiere que corrección más rápida dentro de las primeras 24 horas puede reducir mortalidad sin complicaciones neurológicas mayores cuando la tasa se mantiene <1 mmol/L/hora 4
Estrategia de Tratamiento por Tipo
Hipernatremia Hipovolémica
- Administre líquidos hipotónicos para reemplazar el déficit de agua libre 1
- En casos con quemaduras severas o diarrea voluminosa, los líquidos hipotónicos deben igualar las pérdidas continuas de agua libre 1
Hipernatremia Hipervolémica (ej. insuficiencia cardíaca)
- Restricción de líquidos: Limite ingesta a 1.5-2 L/día después de corrección inicial 1
- Restricción de sodio: <6 g/día 1
- Para hipernatremia severa persistente con síntomas cognitivos a pesar de restricción hídrica, considere antagonistas de vasopresina (tolvaptán, conivaptán) para uso a corto plazo 1, 5
- Precaución: Monitoree sodio sérico estrechamente para evitar aumentos >8-10 mmol/L/día con antagonistas de vasopresina 5
Diabetes Insípida Nefrogénica
- Requiere administración continua de líquidos hipotónicos para igualar pérdidas excesivas de agua libre 1
- Los líquidos isotónicos causarán o empeorarán la hipernatremia en estos pacientes 1
Monitoreo Esencial
Frecuencia de Laboratorios
- Primeros días: Monitoreo diario de electrolitos séricos y peso 1
- Durante corrección activa: Verifique sodio sérico cada 2-4 horas inicialmente para asegurar tasa de corrección apropiada 1
- Parámetros adicionales: Potasio, cloruro, bicarbonato, función renal, osmolalidad urinaria 1
Balance de Líquidos
- Registre gasto urinario, gravedad específica/osmolaridad urinaria 1
- Monitoree peso diario 1
- Evalúe signos vitales en posición supina y de pie para detectar hipotensión 1
Trampas Comunes a Evitar
Corrección Demasiado Rápida de Hipernatremia Crónica
La corrección rápida de hipernatremia crónica puede causar edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica permanente. 1 Las células cerebrales han sintetizado osmolitos intracelulares para adaptarse, y la corrección rápida causa entrada de agua y edema.
Uso de Solución Salina Isotónica
Como se enfatizó, esto empeorará la hipernatremia, particularmente en defectos de concentración renal 1
Monitoreo Inadecuado
El monitoreo insuficiente durante la corrección puede resultar en sobrecorrección o subcorrección 1
Corrección Demasiado Lenta
Aunque la corrección rápida es peligrosa en casos crónicos, la corrección retrasada se asocia con mayor estancia hospitalaria y mortalidad 6. Evidencia reciente sugiere que corrección más rápida (pero <1 mmol/L/hora) dentro de las primeras 24 horas puede ser beneficiosa, especialmente para hipernatremia severa al ingreso 4
Casos Especiales con Alteración del Estado Mental Severa
Para pacientes con hipernatremia severa y estado mental alterado:
- Combine líquidos hipotónicos IV con agua libre por sonda nasogástrica 1
- Tasa de corrección objetivo: 10-15 mmol/L por 24 horas 1
- Monitoreo más frecuente de sodio sérico (cada 2-4 horas inicialmente)