Croup en Pediatría: Guía Clínica Integral
Definición
El croup (laringotraqueobronquitis viral) es una obstrucción de las vías respiratorias superiores caracterizada por inicio súbito de tos perruna ("barking cough"), estridor inspiratorio, voz ronca y dificultad respiratoria causada por inflamación laríngea y traqueal secundaria a infección viral. 1, 2, 3, 4
- La presentación clínica distintiva incluye tos que suena como "ladrido de foca" con estridor y distrés respiratorio de progresión variable 2, 4
- El diagnóstico es principalmente clínico y no requiere estudios de imagen de rutina 1, 3, 5
Clasificación por Severidad
La clasificación clínica del croup se basa en la presencia de estridor en reposo, uso de músculos accesorios, nivel de conciencia y saturación de oxígeno. 1
Croup Leve
- Tos perruna ocasional sin estridor en reposo 1
- Niño capaz de hablar/llorar normalmente 1
- Sin uso de músculos accesorios 1
Croup Moderado
- Estridor audible en reposo 1, 3
- Retracción de músculos accesorios 1
- Sin signos de fatiga o agotamiento 1
Croup Severo/Amenazante para la Vida
- Tórax silencioso, cianosis, fatiga/agotamiento 1
- Esfuerzo respiratorio pobre 1
- Saturación de oxígeno <92-94% 1
- Agitación (puede indicar hipoxia) 1
Etiología
Los virus parainfluenza (tipos 1-3) son la causa más común del croup, aunque identificar el patógeno específico no altera el tratamiento. 1, 4, 5
- Virus parainfluenza representa la mayoría de los casos 4, 5
- Otros virus incluyen influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio 4
- La identificación viral específica no es necesaria para el manejo clínico 1
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo incluyen edad entre 6 meses y 5-6 años, con pico de incidencia a los 23 meses, y predominio en varones (63%). 1, 4
- Edad mediana de presentación: 23 meses 1
- Mayor incidencia en varones 1
- Episodios recurrentes pueden sugerir asma subyacente, especialmente con historia de atopia o empeoramiento nocturno 1
Epidemiología
El croup es una de las causas más comunes de obstrucción de vías respiratorias superiores en niños pequeños, afectando principalmente a niños entre 6 meses y 6 años. 4, 6
- Enfermedad común en la infancia con presentación típica en edad preescolar 4, 6
- La introducción de corticosteroides ha reducido significativamente las hospitalizaciones 3
Patogenia
La inflamación viral de la laringe y tráquea causa edema submucoso que estrecha las vías respiratorias superiores, resultando en el estridor característico y la tos perruna. 2, 4
- La inflamación laríngea y traqueal produce obstrucción de vías respiratorias superiores 2, 4
- El edema submucoso es el mecanismo principal de obstrucción 4
- La progresión puede llevar a agotamiento, agitación, cianosis y hambre de aire 2
Cuadro Clínico
La presentación clásica incluye inicio súbito de tos perruna, estridor inspiratorio, voz ronca y distrés respiratorio, típicamente sin fiebre alta ni síntomas respiratorios previos como tos o congestión. 1, 2, 3
Síntomas Cardinales
- Tos perruna distintiva ("barking seal cough") 2, 4, 6
- Estridor inspiratorio (puede ser bifásico en casos severos) 2, 4
- Voz ronca 3, 4, 6
- Distrés respiratorio variable 2, 3
Progresión de la Enfermedad
- Inicio típicamente súbito 1, 3
- Progresión lenta de síntomas 2
- En casos severos: agotación, agitación, cianosis, hambre de aire 2
Diagnóstico
El diagnóstico del croup es clínico, basado en la presentación característica de tos perruna, estridor y voz ronca; los estudios radiográficos son innecesarios y deben evitarse a menos que exista preocupación por diagnóstico alternativo. 1, 3, 5
Evaluación Clínica Inmediata
- Evaluar vía aérea, respiración y circulación, enfocándose en la vía aérea 3
- Determinar severidad: capacidad de hablar/llorar, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, estridor en reposo, uso de músculos accesorios, saturación de oxígeno 1
- Identificar signos amenazantes: tórax silencioso, cianosis, fatiga/agotamiento 1
Estudios Diagnósticos
- Los estudios radiográficos generalmente son innecesarios y deben evitarse 1, 3
- Radiografía lateral de cuello no debe usarse para diagnóstico de rutina 1
- Considerar estudios solo si hay preocupación por diagnóstico alternativo 1, 5
Criterios Diagnósticos
Los criterios diagnósticos incluyen: (1) tos perruna característica, (2) estridor inspiratorio, (3) voz ronca, y (4) distrés respiratorio de inicio súbito en niño de 6 meses a 6 años. 1, 4, 6
- La combinación de estos cuatro elementos establece el diagnóstico clínico 4, 6
- No se requieren criterios de laboratorio o imagen para el diagnóstico 1, 3
Diagnóstico Diferencial
Es crítico excluir epiglotitis, aspiración de cuerpo extraño y traqueítis bacteriana, que requieren manejo diferente y pueden ser amenazantes para la vida. 1, 2, 5
Diagnósticos Críticos a Excluir
Epiglotitis:
- Inicio más agudo, fiebre alta, apariencia tóxica 1
- Niño prefiere posición sentada, inclinado hacia adelante 1
- Babeo, disfagia severa 1
Aspiración de Cuerpo Extraño:
- Inicio súbito sin pródromos virales 1, 2
- Historia de evento de atragantamiento 1
- Nunca realizar barrido digital ciego (puede empujar objeto más profundo) 1
Traqueítis Bacteriana:
- Fiebre alta, apariencia tóxica 1
- Falta de respuesta a tratamiento estándar de croup 1
- Puede requerir intubación 1
Otros Diagnósticos Diferenciales
- Absceso retrofaríngeo o periamigdalino 1
- Tos ferina (pertussis) - considerar si hay vómito post-tusígeno 7
- Asma (especialmente en episodios recurrentes) 1
Tratamiento y Manejo
Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad
Para TODO niño con croup, independientemente de la severidad, administrar corticosteroides orales inmediatamente; reservar epinefrina nebulizada para casos moderados a severos. 1, 3, 4, 6
Croup Leve
- Dexametasona oral 0.15-0.60 mg/kg dosis única (máximo 10 mg) 1, 6
- Alternativa: Prednisolona 1-2 mg/kg (máximo 40 mg) si dexametasona no disponible 1, 3
- Reevaluar en 1 hora 3
- Puede ser dado en casa con seguimiento apropiado 3
Croup Moderado a Severo
- Dexametasona oral 0.6 mg/kg INMEDIATAMENTE 1, 6
- AGREGAR epinefrina nebulizada 0.5 ml/kg de solución 1:1000 (o 4 mL sin diluir) 1, 3, 4
- Administrar oxígeno para mantener saturación ≥94% 1
- Observar por MÍNIMO 2 horas después de la última dosis de epinefrina (riesgo de síntomas de rebote) 1
Croup Severo/Amenazante para la Vida
- Dexametasona + epinefrina nebulizada simultáneamente 4
- Oxígeno suplementario 1
- Posición neutral de cabeza con rollo bajo hombros (menores de 2 años) para optimizar permeabilidad de vía aérea 1
- Enviar INMEDIATAMENTE al hospital vía ambulancia 3
- Considerar intubación si obstrucción progresa (raramente requerido) 2, 5
Consideraciones Críticas del Tratamiento
NUNCA dar de alta a un paciente dentro de las 2 horas posteriores a la administración de epinefrina nebulizada debido al riesgo de síntomas de rebote. 1
- El efecto de epinefrina nebulizada es de corta duración (1-2 horas) 1, 3
- NUNCA usar epinefrina nebulizada en contexto ambulatorio donde retorno inmediato no es factible 1
- Limitar manejo que cause angustia innecesaria al niño 3
Terapias Adyuvantes
Oxígeno:
- Administrar para mantener saturación ≥94% 1
- Usar cánula nasal, caja cefálica o mascarilla facial 1
- Monitorear saturación al menos cada 4 horas en pacientes con oxígeno 1
Medidas de Soporte:
- Antipiréticos para mantener comodidad y ayudar con tos 1
- Manejo mínimo para reducir requerimientos metabólicos y de oxígeno 1
- Fisioterapia torácica NO es beneficiosa y NO debe realizarse 1
Aire Humidificado/Frío:
- Evidencia actual NO muestra beneficios del aire humidificado o frío 1
- Históricamente usado pero sin soporte en evidencia moderna 1
Criterios de Hospitalización
Considerar hospitalización cuando se requieren tres o más dosis de epinefrina racémica, según la Academia Americana de Pediatría. 1
Indicaciones Claras para Admisión
- Estridor en reposo persistente 2
- Evidencia de agotamiento 2
- Toxicidad o distrés respiratorio 2
- Saturación de oxígeno <92% 1
- Edad <18 meses 1
- Frecuencia respiratoria >70 respiraciones/minuto 1
- Dificultad respiratoria persistente 1
- Incapacidad de la familia para proporcionar observación apropiada 1
Criterios de Alta
- Familia confiable capaz de monitorear y regresar si empeora 1
- Mínimo 2 horas de observación después de última dosis de epinefrina 1
- Mejoría clínica sostenida 1
Seguimiento Ambulatorio
Si se da de alta a casa, el niño debe ser revisado por médico general si deteriora o no mejora después de 48 horas. 1
- Proporcionar información a familias sobre manejo de fiebre, prevención de deshidratación y signos de deterioro 1
- Educar sobre signos de alarma que requieren retorno inmediato 1
Casos Especiales: Croup Recurrente
Episodios recurrentes de croup justifican considerar asma como diagnóstico diferencial, especialmente si la tos empeora por la noche, episodios son desencadenados por ejercicio o irritantes, o hay historia familiar de asma o atopia. 1
- Considerar corticosteroides inhalados profilácticos en casos recurrentes con atopia o reflujo gastroesofágico 1
- Evaluar para anormalidades anatómicas si síntomas severos o persistentes 1
- Broncoscopia flexible debe realizarse en casos de síntomas severos o persistentes que no responden a tratamiento estándar, ronquera asociada, desaturación de oxígeno o apnea, o presentación atípica que sugiera anormalidad anatómica 1
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
Errores Críticos en el Manejo
Error #1: Dar de alta antes de 2 horas post-epinefrina
- Siempre observar mínimo 2 horas después de última dosis de epinefrina 1
- El efecto es temporal y los síntomas de rebote son comunes 1
Error #2: Usar epinefrina en contexto ambulatorio
- Nunca usar epinefrina nebulizada si el paciente será dado de alta pronto 1
- Reservar para casos moderados-severos con capacidad de observación prolongada 1
Error #3: Ordenar radiografías de rutina
- Las radiografías son innecesarias en presentación típica 1, 3
- Solo considerar si hay preocupación por diagnóstico alternativo 1
Error #4: No administrar corticosteroides en casos "leves"
- TODOS los casos de croup deben recibir corticosteroides 1, 3, 4, 6
- Intervención temprana reduce severidad y necesidad de atención adicional 4
Error #5: Realizar barrido digital en sospecha de cuerpo extraño
- Nunca realizar barrido digital ciego (puede empujar objeto más profundo) 1
- Si se sospecha cuerpo extraño, referir para evaluación especializada 1
Señales de Alarma que Requieren Atención Inmediata
- Tórax silencioso, cianosis, fatiga/agotamiento 1
- Falta de respuesta a tratamiento estándar (considerar diagnósticos alternativos) 1
- Fiebre alta (≥39°C) con apariencia tóxica (considerar traqueítis bacteriana o epiglotitis) 1
- Babeo, disfagia severa, posición de trípode (considerar epiglotitis) 1
Recomendaciones Clave
La piedra angular del tratamiento del croup es la administración temprana de corticosteroides orales (dexametasona 0.6 mg/kg) para TODOS los casos, con adición de epinefrina nebulizada solo para casos moderados a severos, seguido de observación mínima de 2 horas. 1, 3, 4, 6
- El manejo basado en evidencia ha reducido hospitalizaciones en 37% sin aumentar revisitas o readmisiones 1
- La administración simultánea de corticosteroides y epinefrina reduce tasa de intubación en croup severo 4
- El diagnóstico es clínico; evitar estudios innecesarios que causen angustia al niño 1, 3
- Mantener bajo umbral para considerar diagnósticos alternativos en presentaciones atípicas o falta de respuesta a tratamiento 1