What is the recommended treatment for a patient with Herpes Simplex Virus (HSV) infection, considering factors such as severity of symptoms, patient demographics, and medical history, including previous HSV infections and immune status?

HSV Mikrobiyolojisi ve Tedavi Yaklaşımı

Temel Mikrobiyolojik Özellikler

Herpes simpleks virüsü (HSV), iki serotipe sahip DNA virüsüdür: HSV-1 ve HSV-2; genital herpes vakalarının çoğunluğu HSV-2'den kaynaklanır, ancak HSV-1 ilk epizod genital herpes vakalarının %5-30'undan sorumludur. 1, 2

• Virüs primer enfeksiyondan sonra duyusal gangliyonlarda yaşam boyu latent kalır ve öngörülemez sıklıkta reaktivasyonlar meydana gelebilir 3
• HSV-2 enfeksiyonunda asemptomatik viral yayılım HSV-1'den daha sık görülür ve enfeksiyonun ilk 12 ayında daha yüksektir 2
• Klinik rekürensler HSV-2 ile HSV-1'e kıyasla çok daha sık görülür 2

Tedavi Protokolleri

İlk Klinik Epizod Tedavisi

İlk genital herpes epizodu için valasiklovir 1 gram günde iki kez 7-10 gün süreyle önerilir. 4, 2, 5

Alternatif tedavi seçenekleri:

• Asiklovir 400 mg oral günde 3 kez 7-10 gün 4, 2
• Asiklovir 200 mg oral günde 5 kez 7-10 gün 1, 2
• Famsiklovir 250 mg oral günde 3 kez 7-10 gün 2

Tedavi, semptomların başlangıcından sonraki 48 saat içinde başlatıldığında en etkilidir. 2, 5

• 10 günlük tedaviden sonra iyileşme tamamlanmamışsa tedavi uzatılabilir 4, 2
• Şiddetli hastalık veya hastaneye yatış gerektiren komplikasyonlarda asiklovir 5-10 mg/kg IV her 8 saatte bir 5-7 gün süreyle veya klinik düzelme sağlanana kadar uygulanır 2

Rekürren Epizodların Tedavisi

Rekürren genital herpes için valasiklovir 500 mg günde iki kez 3 gün süreyle önerilir. 6, 5

Alternatif epizodik tedavi seçenekleri:

• Asiklovir 400 mg oral günde 3 kez 5 gün 1, 6, 2
• Asiklovir 800 mg oral günde 2 kez 5 gün 1, 6
• Asiklovir 200 mg oral günde 5 kez 5 gün 1, 6
• Famsiklovir 125 mg oral günde 2 kez 5 gün 6, 2

Epizodik tedavi, prodrom döneminde veya lezyonların başlangıcından sonraki 1 gün içinde başlatıldığında en etkilidir. 6, 2

• Hastalar ilk prodrom belirtilerinde tedaviye başlayabilmeleri için ilaç veya reçete ile donatılmalıdır 2
• Topikal asiklovir oral tedaviden önemli ölçüde daha az etkilidir ve önerilmez 1, 6, 4, 2

Süpresif (Baskılayıcı) Tedavi

Yılda ≥6 rekürens yaşayan hastalar için günlük süpresif tedavi önerilir ve rekürens sıklığını ≥%75 oranında azaltır. 6, 4, 2

Süpresif tedavi seçenekleri:

• Valasiklovir 1 gram oral günde bir kez 6, 2, 5
• Valasiklovir 500 mg oral günde bir kez (yılda 9 veya daha az rekürens yaşayan hastalarda) 6, 2, 5
• Asiklovir 400 mg oral günde 2 kez 6, 2
• Famsiklovir 250 mg oral günde 2 kez 6, 2

Valasiklovir, genital herpes için günde bir kez dozlama ile onaylanan tek antiviral ilaçtır. 7

• Asiklovir ile 6 yıla kadar, valasiklovir ve famsiklovir ile 1 yıla kadar güvenlik ve etkinlik belgelenmiştir 2
• 1 yıllık sürekli süpresif tedaviden sonra, rekürens sıklığını değerlendirmek için tedavinin kesilmesi düşünülmelidir 6, 2

İmmünkompromize Hastalarda Özel Yaklaşım

İmmünkompromize hastalarda daha yüksek asiklovir dozları gereklidir: 400 mg oral günde 3-5 kez klinik düzelme sağlanana kadar. 2

• İnflamatuvar bağırsak hastalığı olan ve rekürren oral veya genital HSV enfeksiyonu olan hastalarda immünomodülatör tedavinin başlangıcında veya sırasında oral süpresif antiviral tedavi düşünülmelidir 1
• Süpresif profilaksi için asiklovir 400 mg günde iki kez, valasiklovir 500 mg günde bir kez veya famsiklovir 250 mg günde iki kez uygundur 1
• HIV enfeksiyonu olan hastalarda rekürren genital herpes için famsiklovir 500 mg günde iki kez 7 gün önerilir 2

İmmünomodülatör tedavi sırasında şiddetli HSV hastalığı durumunda, antiviral tedavi başlatılmalı ve semptomlar düzelene kadar immünomodülatörler kesilmelidir. 1

Asiklovir Direnci ve Alternatif Tedaviler

Lezyonlar 7-10 günlük tedaviye rağmen düzelmeye başlamazsa asiklovir direnci düşünülmelidir. 6

• Kanıtlanmış veya şüphelenilen direnç için foskarnet 40 mg/kg IV her 8 saatte bir alternatif tedavidir 6, 8
• Gansiklovir direnci veya intoleransı durumunda (örn. miyelotoksisite) foskarnet 2-3 hafta süreyle alternatiftir 1
• Topikal trifluorotimidin (TFT) oftalmik solüsyon olarak günde 3-4 kez uygulanması erişilebilir mukokütanöz lezyonlarda düşünülebilir 8
• Foskarnet başarısız olursa intravenöz sidofovir veya %1-3 topikal sidofovir merhemi düşünülmelidir 8

Önemli Klinik Noktalar ve Tuzaklar

Hasta eğitimi kritik öneme sahiptir:

• Hastalar genital herpesin rekürren, tedavi edilemeyen viral bir hastalık olduğu konusunda bilgilendirilmelidir 4, 2
• Antiviral ilaçlar semptomları kontrol eder ancak virüsü eradike etmez veya tüm rekürrensleri önlemez 6, 2
• Lezyon veya prodromal semptomlar mevcut olduğunda cinsel aktiviteden kaçınılmalıdır 4, 2
• Asemptomatik viral yayılım meydana gelebilir ve bulaşmaya yol açabilir 4, 2
• Cinsel partnerler HSV enfeksiyonu hakkında bilgilendirilmeli ve yeni veya enfekte olmayan partnerlerle tüm cinsel temaslar sırasında prezervatif kullanılmalıdır 4, 2

Özel durumlar:

• Gebelik sırasında sistemik asiklovir ve valasiklovirin güvenliği kesin olarak belirlenmemiştir 6, 2
• Gebelik sırasında rutin süpresif tedavi rekürren genital herpes için önerilmez 6
• Valasiklovir 8 gram/gün immünkompromize hastalarda hemolitik üremik sendrom/trombotik trombositopenik purpura ile ilişkilidir ve kullanılmamalıdır 6
• HSV keratiti öyküsü olan hastalar için uzman değerlendirmesi ve önerisi alınmalıdır 1

Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gereklidir:

• Kreatinin klirensi azaldıkça pensikovirin plazma klirensi, renal klirensi ve eliminasyon hızı doğrusal olarak azalır 9
• Hafif veya orta dereceli hepatik yetmezlik için doz ayarlaması gerekmez 9