Herpes Ensefaliti Klinik Özellikleri ve Tedavisi
İmmünkompromize Hastalarda Herpes Ensefaliti Tedavisi
İmmünkompromize hastalarda herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalara, tanı doğrulanmadan önce bile, intravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir başlanmalı ve en az 21 gün süreyle devam edilmelidir. 1, 2
Acil Tedavi Yaklaşımı
İlk 6 Saat Kritiktir
- Hastaneye başvurudan sonraki ilk 6 saat içinde asiklovir tedavisine başlanmalıdır, çünkü 48 saatten fazla gecikme bağımsız olarak kötü prognozla ilişkilidir 3, 4, 5
- Tanısal test sonuçları beklenirken tedavi kesinlikle ertelenmemelidir - ensefalit şüphesi olan her hastada ampirik tedavi başlatılmalıdır 1, 6, 7
- Semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde tedaviye başlamak mortaliteyi %28'den %8'e düşürür 3, 4
Doz ve Süre
- Standart yetişkin dozu: Normal böbrek fonksiyonunda 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 2, 6
- Tedavi süresi: İmmünkompromize hastalarda minimum 21 gün 1, 6
- Yenidoğanlarda daha yüksek doz gerekir: 20 mg/kg IV her 8 saatte bir, 21 gün boyunca 5
- Önceden var olan böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalıdır 2
İmmünkompromize Hastalarda Özel Durumlar
Genişletilmiş Patojen Spektrumu
İmmünkompromize hastalarda ensefalit nedenleri arasında şunlar bulunur:
- HSV-1 ve özellikle HSV-2 (immünsüprese hastalarda daha sık) 1, 4
- Varicella zoster virus (multifokal lökoensefalopati yapabilir) 1
- Sitomegalovirüs 1
- Epstein-Barr virus 1
- İnsan herpes virüs 6 1
- JC/BK virüs (progresif multifokal lökoensefalopati) 1
Tanısal Yaklaşım
Tüm immünkompromize hastalarda şu testler yapılmalıdır:
- BOS PCR: HSV 1 & 2, VZV, enterovirüsler 1
- BOS PCR: EBV ve CMV 1
- BOS aside dirençli basil boyama ve Mycobacterium tuberculosis kültürü 1
- BOS ve kan kültürü: Listeria monocytogenes 1
- Hint mürekkebi boyama ve/veya BOS ve serumda kriptokokal antijen (CRAG) testi 1
- Toxoplasma gondii için serum antikor testi ve pozitifse BOS PCR 1
Tedavi Sonrası İzlem
BOS Kontrolü
- 21 günlük tedavi sonunda BOS PCR tekrarlanarak viral klirensin doğrulanması düşünülmelidir, özellikle klinik yanıt optimal değilse 1, 5, 6
- Klinik şüphe yüksek kalırsa tek bir negatif BOS PCR sonucuna dayanarak asiklovir kesilmemelidir, çünkü PCR duyarlılığı değişkendir 5
- İmmünkompromize hastalarda CD4 sayısı >200x10⁶/L olana kadar uzun süreli oral tedavi düşünülmelidir 1
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
Tedavi Gecikmesi
- Tanısal doğrulama beklenirken asikloviri 48 saatten fazla geciktirmek asla kabul edilemez - bu kötü sonucun en önemli belirleyicisidir 3, 4, 5
- Temporal lob tutulumu veya uyumlu klinik sendrom varlığında ilk HSV PCR negatif çıkarsa, 3-7 gün sonra testi tekrarlamayı düşünün 1
Böbrek Fonksiyonu İzlemi
- Tedavi boyunca böbrek fonksiyonunu izleyin - asiklovire bağlı nefropati hastaların %20'sinde gelişebilir, tipik olarak IV tedavinin 4. gününden sonra 5
- Nefrotoksisite riskini en aza indirmek için tedavi sırasında yeterli hidrasyon sağlayın 5, 2
- Kristalüri ve obstrüktif nefropatiyi önlemek için önceden var olan böbrek yetmezliğinde dozu azaltın 2
Eşlik Eden Enfeksiyonlar İçin Tedavi
VZV Ensefaliti
- İntravenöz asiklovir 500 mg/m² en az 10 gün boyunca, immünkompromize çocuklar daha uzun tedavi gerektirebilir 1, 5
- VZV vaskülopatisi (inme) mevcutsa kortikosteroid eklemeyi düşünün 5
CMV Enfeksiyonu
- Gansiklovir artı foskarnet kombinasyonu önerilir 1
- Alternatif olarak oral valgansiklovir kullanılabilir 1
- Sidofovir kan-beyin bariyerini geçişi yetersiz çalışıldığı için önerilmez 1
Prognostik Faktörler
- 30 yaş ve üzeri ileri yaş kötü sonuçlarla ilişkilidir 3, 4
- Glasgow koma skoru 6'dan az olması daha kötü sonuçlarla ilişkilidir 3, 4
- Tedavi edilmeyen HSV ensefalitinde mortalite %70'e kadar çıkabilir, ancak erken asiklovir tedavisi bunu %25-28'e düşürebilir 4
- Beyin biyopsisi rutin olarak kullanılmamalı, ancak asiklovir tedavisine rağmen durumu kötüleşen bilinmeyen etiyolojili ensefalitli hastalarda düşünülmelidir 1