What is the treatment for herpes encephalitis in an immunocompromised patient?

Herpes Ensefaliti Klinik Tedavisi

İmmünkompromize Hastalarda Tedavi Yaklaşımı

İmmünkompromize hastalarda herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalar, tanı doğrulaması beklenmeden derhal intravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir başlanmalı ve en az 21 gün süreyle devam edilmelidir. 1

Acil Tedavi Başlangıcı

• Tedavi hastaneye başvurudan sonraki ilk 6 saat içinde başlatılmalıdır çünkü 48 saatten fazla gecikme kötü prognozla bağımsız olarak ilişkilidir 1, 2
• Tanısal test sonuçları beklenmemeli ve tüm şüpheli ensefalit hastalarında ampirik tedavi başlatılmalıdır 1
• Semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde asiklovir tedavisine başlamak mortaliteyi %28'den %8'e düşürür 2, 3
• Tedavi edilmeyen HSV ensefalitinde mortalite oranı %70'e kadar çıkarken, erken asiklovir tedavisi bu oranı %25-28'e düşürebilir 1, 3

Doz ve Süre

Standart Erişkin Dozu

• İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir, minimum 21 gün süreyle 1, 4
• İmmünkompromize hastalarda persistan viral yük varlığında daha uzun tedavi süresi düşünülmelidir 1

Özel Popülasyonlar

• Yenidoğanlarda: 20 mg/kg IV her 8 saatte bir, 21 gün süreyle 1
• Renal yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gereklidir 4

İmmünkompromize Hastalarda Özel Değerlendirmeler

Genişletilmiş Tanısal Yaklaşım

İmmünkompromize hastalarda aşağıdaki testler yapılmalıdır 1:

• BOS PCR: HSV 1 & 2, VZV, enterovirüsler, EBV, CMV
• BOS ve kan kültürleri: Listeria monocytogenes ve Cryptococcus neoformans

Viral Etiyoloji Farklılıkları

• HSV-2 reaktivasyonu immünsüprese hastalarda ve transplant alıcılarında daha sık görülür ve dissemine enfeksiyona yol açar 3
• VZV ensefaliti immünkompromize çocuklarda intravenöz asiklovir 500 mg/m² ile en az 10 gün tedavi edilmeli, daha uzun süre düşünülmelidir 1
• CMV enfeksiyonu gansiklovir artı foskarnet veya alternatif olarak oral valgansiklovir ile tedavi edilmelidir 1

Prognostik Faktörler ve Monitörizasyon

Kötü Prognoz ile İlişkili Faktörler

• İleri yaş (≥30 yaş) 2, 3
• Glasgow koma skoru <6 2, 3
• Hastaneye başvurudan 2 gün sonra tedavi başlanması 2, 3
• Hastaneye başvurudan 48 saatten fazla gecikme 1, 2

Tedavi Sonrası Değerlendirme

• Tedavi tamamlandıktan sonra BOS PCR ile replike olan virüsün eliminasyonu doğrulanabilir 5
• Nörolojik durum yakından izlenmeli, kötüleşme veya iyileşme olmaması durumunda intrakraniyal kanama gibi komplikasyonlar için ileri görüntüleme yapılmalıdır 6

Kritik Klinik Noktalar

Yaygın Tuzaklar

• Psikiyatrik semptomlarla başvuran hastalarda HSV ensefaliti atlanabilir - düşük ateş, baş ağrısı ve nöbet varlığında yüksek şüphe indeksi gereklidir 7
• Temporal ve inferior frontal lob tutulumu tipiktir, erken değişiklikler singulat girus ve medial temporal lobda görülür 3
• Hastaların %24.5'inde HSV enfeksiyonundan sonraki 3 ay içinde BOS'ta anti-NMDA antikorları tespit edilebilir 3

Alerjik Reaksiyonlar

• Asiklovir nadiren alerjik reaksiyonlara neden olabilir (generalize döküntüden Stevens-Johnson sendromuna kadar) 8
• Yaşamı tehdit eden enfeksiyonlarda ve başka tedavi seçeneği olmadığında intravenöz asiklovir duyarsızlaştırma protokolü başarıyla uygulanabilir 8