How to treat shoulder contracture lasting more than 6 months in an adult with no significant comorbidities?

Tratamiento de Contractura de Hombro de Más de 6 Meses

Para contracturas de hombro que persisten más de 6 meses, el tratamiento debe comenzar con un programa estructurado de estiramiento diario, movilización progresiva y posicionamiento específico del hombro en rotación externa máxima durante 30 minutos diarios, complementado con manejo del dolor y consideración de terapias adyuvantes como toxina botulínica si existe espasticidad asociada. 1

Protocolo de Tratamiento Conservador Inicial

Estiramientos y Movilización Diaria

• Realizar estiramientos diarios de la extremidad afectada utilizando técnicas apropiadas para evitar lesiones y maximizar efectividad 1
• Los pacientes y familiares deben ser entrenados en técnicas correctas de estiramiento 1
• Enfocarse específicamente en aumentar la rotación externa y la abducción mediante ejercicios de rango de movimiento activo, activo-asistido o pasivo 2
• Aumentar gradualmente el rango de movimiento activo mientras se restaura la alineación articular adecuada 2, 3

Posicionamiento Terapéutico Específico

• Posicionar el hombro hemipléjico en rotación externa máxima durante 30 minutos cada día, ya sea en cama o sentado, para prevenir y tratar contracturas 1
• Esta intervención tiene evidencia de Clase IIa, Nivel B según la American Heart Association 1

Manejo del Dolor

• Utilizar analgésicos no opioides como acetaminofén o ibuprofeno si no existen contraindicaciones 2, 3
• Considerar inyección de corticosteroides subacromial si el dolor está relacionado con inflamación del manguito rotador o bursa 2, 3
• Aplicar hielo, calor y masaje de tejidos blandos para reducir dolor e inflamación 2

Precauciones Críticas

• NO utilizar poleas sobre la cabeza, ya que fomentan abducción descontrolada y pueden empeorar la patología del hombro 2
• Realizar ejercicios en posiciones seguras dentro del campo visual del paciente 2

Tratamiento de Espasticidad Asociada (Si Presente)

Dado que 60% de pacientes con hemiparesia desarrollan contracturas articulares en el primer año, y las contracturas de codo se asocian con espasticidad en los primeros 4 meses 1:

Enfoque Escalonado para Espasticidad

• Comenzar con posicionamiento antiespástico, ejercicios de rango de movimiento, estiramientos y férulas 1
• Considerar tizanidina, dantroleno o baclofeno oral para espasticidad que causa dolor, higiene deficiente de la piel o disminución de función 1
• Evitar diazepam u otras benzodiazepinas debido a efectos deletéreos potenciales en la recuperación 1
• Para espasticidad focal discapacitante o dolorosa, considerar inyecciones de toxina botulínica en músculos subescapular y pectoral 2, 1
• El baclofeno intratecal puede considerarse en pacientes crónicos con espasticidad que causa dolor o disfunción 1

Modalidades Adyuvantes

Férulas y Dispositivos

• El uso de férulas de reposo para muñeca/mano junto con estiramiento regular y manejo de espasticidad puede considerarse en pacientes sin movimiento activo de la mano 1
• Las férulas de tobillo en reposo usadas por la noche y durante bipedestación asistida pueden considerarse para prevención de contracturas 1
• Considerar yesos seriados o férulas estáticas ajustables para reducir contracturas leves a moderadas de codo y muñeca 1

Estimulación Eléctrica

• La estimulación eléctrica funcional (FES) o estimulación eléctrica neuromuscular puede considerarse como terapia adyuvante 1, 2
• Existe evidencia fuerte para la eficacia de estimulación eléctrica en individuos <6 meses post-evento, pero puede considerarse en casos crónicos 1

Terapia Manual

• Un programa de terapia manual individualizada una vez por semana durante 12 visitas, acoplado con ejercicios de estiramiento en casa 5 días por semana, ha demostrado mejoras clínicamente significativas en dolor, discapacidad, rango de movimiento y fuerza 4
• El enfoque debe adaptarse según la irritabilidad del tejido y las limitaciones específicas de movilidad 4

Fortalecimiento Progresivo

Una vez que el dolor agudo se resuelva y mejore el rango de movimiento:

• Fortalecer músculos del manguito rotador y estabilizadores escapulares 2, 3
• Restablecer mecánica apropiada del hombro y columna 2
• Progresar a ejercicios de estabilización dinámica 2
• Incorporar fortalecimiento del core y lumbopélvico como parte de la cadena cinética 2

Cuándo Considerar Intervención Quirúrgica

Si después de 3 meses de manejo conservador apropiado los síntomas persisten:

• Obtener resonancia magnética para evaluar desgarros del manguito rotador, patología labral u otras lesiones de tejidos blandos que requieran intervención quirúrgica 2
• La liberación quirúrgica de músculos braquial, braquiorradial y bíceps es una opción razonable para tratar dolor y limitaciones de rango de movimiento en pacientes con contracturas establecidas sustanciales de flexores de codo 1
• Esta recomendación tiene evidencia de Clase IIb, Nivel B 1

Duración Esperada del Tratamiento

• El tratamiento conservador típicamente varía de 1-3 meses dependiendo de la severidad de la lesión 2
• En el estudio de terapia manual, mejoras significativas se observaron después de 12 sesiones semanales, con mejoras sostenidas a 6 y 9 meses 4
• 41% de pacientes con dolor de hombro aún reciben tratamiento fisioterapéutico después de 12 semanas 5

Errores Comunes a Evitar

• No retornar a actividades normales hasta lograr movimiento sin dolor y fuerza adecuada 2
• Retornar a actividad demasiado pronto antes de sanación y fortalecimiento adecuados puede llevar a dolor crónico y disfunción 2
• No ser excesivamente restrictivo con la prescripción de ejercicios, pero mantener precauciones apropiadas 3
• Si el tratamiento no muestra beneficio después de 12 semanas, el paciente debe ser referido de vuelta al médico general o cirujano ortopédico 5