Metamizol en el Perioperatorio: Dosificación, Farmacocinética y Consideraciones Especiales
El metamizol debe administrarse a 10-15 mg/kg cada 8 horas por vía intravenosa en el perioperatorio, con una dosis de carga intraoperatoria seguida de infusión continua a 2.5 mg/kg/hora, pero está contraindicado en pacientes con antecedentes de agranulocitosis y debe usarse con extrema precaución en ancianos y pacientes con insuficiencia renal, limitándose estrictamente a uso hospitalario de corto plazo (máximo 2-5 días). 1, 2
Farmacodinamia
El metamizol actúa principalmente mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas tanto en tejidos periféricos como en el sistema nervioso central, aunque su mecanismo exacto aún está en discusión. 3 A diferencia de los AINEs tradicionales, causa menos úlceras gástricas y duodenales, con riesgo limitado de sangrado. 4
Dosificación Perioperatoria
Dosis Estándar
- Intravenosa: 10-15 mg/kg cada 8 horas 1
- Oral (sala general): 10 mg/kg cada 8 horas 1
- Infusión continua: 2.5 mg/kg/hora después de una dosis de carga intraoperatoria 1, 2
Dosis Máxima
La dosis máxima diaria no está explícitamente definida en las guías, pero la dosificación de 15 mg/kg cada 8 horas (45 mg/kg/día) representa el límite superior recomendado. 1
Uso en Poblaciones Especiales
Pacientes Ancianos
En pacientes ancianos, el metamizol debe usarse con extrema precaución debido al riesgo aumentado de agranulocitosis relacionado con la edad. 5 Las guías de la Association of Anaesthetists recomiendan que en ancianos se priorice paracetamol como terapia de primera línea, reservando el metamizol solo cuando el paracetamol sea inefectivo. 1 El género femenino y la edad avanzada se asocian con mayor incidencia de agranulocitosis. 5
Insuficiencia Renal
Aunque el metamizol parece ser más seguro para la función renal que otros AINEs en voluntarios sanos, faltan datos en pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca o renal. 4 En pacientes con insuficiencia renal (TFG <30 mL/min/1.73 m²), se debe ajustar la dosis y monitorizar estrechamente, aunque las guías no proporcionan ajustes específicos de dosis. 1
Recomendación práctica: Reducir la dosis en 25-50% en insuficiencia renal moderada-severa y evitar en enfermedad renal terminal, priorizando opioides sin metabolitos activos como fentanilo o metadona. 1
Contraindicación Absoluta: Antecedentes de Agranulocitosis
El metamizol está absolutamente contraindicado en pacientes con antecedentes de agranulocitosis inducida por metamizol, ya que la re-exposición puede causar inicio rápido de agranulocitosis. 5 La agranulocitosis inducida por metamizol (AIM) se presenta con fiebre, dolor de garganta, fatiga e inflamación mucosa hasta ulceración. 5
Duración del Tratamiento y Riesgo de Agranulocitosis
El metamizol debe limitarse estrictamente a uso hospitalario de corto plazo (2-5 días máximo) debido al riesgo de agranulocitosis con uso prolongado. 1, 2 La incidencia de agranulocitosis varía ampliamente según los estudios, desde 0.96 casos por millón por año hasta 1:1602 por paciente y prescripción. 5
Características Clave de la Agranulocitosis:
- Independiente de la dosis pero el riesgo aumenta con la duración del uso 5
- Puede ocurrir incluso con una sola administración, aunque es raro 6
- La re-exposición en pacientes con exposición previa puede causar inicio rápido 5
- Potencialmente mortal, con riesgo de sepsis y fallo orgánico 6
Monitorización Recomendada:
Aunque las guías no especifican protocolos de monitorización para uso de corto plazo, en caso de uso que exceda 5 días (lo cual debe evitarse), se requieren conteos sanguíneos regulares. 6 Si se sospecha agranulocitosis, suspender inmediatamente el metamizol y realizar conteo celular urgente. 5
Estrategia de Analgesia Multimodal
El metamizol debe integrarse en un enfoque multimodal de analgesia para reducir el consumo de opioides: 1
Esquema Recomendado:
- Base analgésica: Paracetamol 15-20 mg/kg IV cada 6-8 horas (máximo 60 mg/kg/día) 1
- Adyuvante: Metamizol 10-15 mg/kg IV cada 8 horas (solo si no hay contraindicaciones) 1
- Dolor irruptivo: Opioides titulados (morfina 25-100 mcg/kg o fentanilo 0.5-1.0 mcg/kg) 1
- Considerar: Bloqueos nerviosos regionales cuando sea apropiado 1
Ventajas sobre AINEs en Situaciones Específicas
El metamizol puede ser preferible a los AINEs tradicionales en pacientes con riesgo aumentado de problemas gástricos o renales, particularmente en el contexto perioperatorio donde los AINEs están contraindicados. 4 Sin embargo, se desconoce si es más seguro que un AINE no selectivo combinado con inhibidor de bomba de protones. 4
Cuándo Considerar Metamizol sobre AINEs:
- Pacientes con alto riesgo de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal 4
- Pacientes con función renal limítrofe donde los AINEs están contraindicados 1
- Pacientes con coagulopatía leve (el metamizol tiene menor efecto sobre la función plaquetaria) 4
Cuándo Evitar Metamizol:
- Antecedentes de agranulocitosis (contraindicación absoluta) 5
- Bacteriemia conocida o sospechada 1
- Uso ambulatorio crónico (contraindicado) 2
- Pacientes que no pueden ser monitorizados en entorno hospitalario 2
Trampa Clínica Común
La trampa más peligrosa es el uso prolongado o ambulatorio de metamizol. 2 Hasta el 25% de las prescripciones de metamizol en algunos países son fuera de indicación, y hasta el 50% de los pacientes con uso a largo plazo no reciben conteos sanguíneos regulares obligatorios. 6 El metamizol debe documentarse incluso con una sola administración para facilitar el diagnóstico temprano de agranulocitosis si ocurre. 6