What are the appropriate initial steps for an adult with a history of musculoskeletal conditions experiencing unbearable left knee pain and swelling, possibly exacerbated by increased travel or activity during the holiday season?

Douleur insupportable du genou gauche avec œdème en période de fêtes

Face à une douleur insupportable du genou avec œdème d'apparition aiguë, l'arthrite septique doit être écartée en urgence par ponction articulaire avant toute intervention thérapeutique, car un retard diagnostique peut entraîner une destruction articulaire irréversible. 1, 2

Évaluation diagnostique immédiate

Signes d'alarme à rechercher en priorité

• Fièvre, frissons ou signes systémiques : suggèrent une arthrite septique nécessitant une prise en charge urgente 1, 3
• Apparition de l'œdème dans les 2 heures suivant un traumatisme : évoque un hémarthrose par rupture ligamentaire (LCA) ou fracture 4
• Impossibilité de mise en charge : indique une pathologie structurelle sévère nécessitant une imagerie 4, 2
• Antécédents récents d'infection (COVID-19, diarrhée) : peuvent prédisposer à une arthrite réactionnelle 3

Ponction articulaire diagnostique

L'arthrocentèse doit être réalisée avant toute injection de corticoïdes si une infection est suspectée, car les corticoïdes peuvent masquer ou aggraver une arthrite septique 3. La ponction permet :

• Analyse du liquide synovial : leucocytes >10 000/mm³ suggèrent une infection, <2 000/mm³ orientent vers une pathologie mécanique 1, 3
• Culture et PCR : pour identifier l'agent pathogène 3
• Recherche de cristaux : pour diagnostiquer une crise de goutte (fréquente en période de fêtes avec excès alimentaires) 1

Prise en charge initiale selon l'étiologie

Si arthrite septique suspectée ou confirmée

• Lavage arthroscopique en urgence avec antibiothérapie intraveineuse 3
• Ne jamais injecter de corticoïdes avant d'avoir écarté l'infection 3

Si pathologie dégénérative/mécanique (arthrose, lésion méniscale)

Le traitement conservateur est la pierre angulaire, même en présence de douleur sévère 5, 6, 2 :

Mesures non-pharmacologiques (prioritaires)

• Exercices de renforcement et aérobiques à faible impact : fortement recommandés malgré la douleur, car ils améliorent la fonction et réduisent la douleur à long terme 5, 6
• Perte de poids si IMC ≥25 : même une réduction modeste améliore significativement les symptômes 5, 6
• Programmes d'autogestion et éducation thérapeutique : essentiels pour l'adhésion au traitement 5, 6

Traitement pharmacologique

Les AINS topiques sont le traitement de première ligne pour la douleur localisée du genou 6, 7 :

• Ibuprofène topique : appliquer sur le genou 3-4 fois par jour 6, 7
• AINS oraux : si les topiques sont insuffisants, utiliser la dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible 5, 6, 7
• Éviter chez les patients ≥75 ans : privilégier les topiques en raison des risques cardiovasculaires et gastro-intestinaux 6, 7

L'acétaminophène a une efficacité limitée comparé aux AINS mais peut être essayé 5, 6.

Les opioïdes ne doivent pas être utilisés pour la gestion à long terme en raison du risque de dépendance 6.

Interventions à éviter

• Injections d'acide hyaluronique : non recommandées (absence de bénéfice clinique) 5
• Glucosamine et chondroïtine : non recommandées (aucune preuve d'efficacité) 5
• Acupuncture : non recommandée (absence de bénéfice cliniquement significatif) 5
• Arthroscopie pour arthrose dégénérative : fortement déconseillée, car elle n'améliore pas la douleur ou la fonction à 1 an et comporte des risques chirurgicaux 5

Pièges à éviter

• Ne jamais injecter de corticoïdes sans avoir écarté une infection : cela peut aggraver une arthrite septique et retarder le diagnostic 3
• Ne pas se fier uniquement à l'IRM : les lésions méniscales sont des découvertes fortuites chez >70% des personnes de plus de 70 ans et ne sont généralement pas la cause de la douleur 5, 6
• Ne pas négliger l'exercice sous prétexte de douleur : les essais cliniques démontrent que l'exercice améliore les symptômes même chez les patients douloureux 5
• Ne pas retarder la perte de poids : c'est un facteur de risque modifiable crucial 5, 6

Orientation vers un spécialiste

Référer à un orthopédiste si :

• Les mesures conservatrices échouent après 4-6 semaines 6
• Limitation fonctionnelle sévère malgré un traitement approprié 6
• Arthrose en stade terminal avec douleur réfractaire : envisager une arthroplastie totale du genou 8, 2

Causes rares à considérer

• Scorbut : chez les patients dénutris (cancer ORL, alcoolisme), peut causer un hémarthrose atraumatique 9
• Arthrite réactionnelle post-COVID-19 : particulièrement chez les patients HLA-B27 positifs avec antécédents récents d'infection 3