Herpes Ensefaliti Semptomları ve Tedavisi
Klinik Belirtiler
Herpes ensefaliti hastaları tipik olarak ateş, baş ağrısı, bilinç değişikliği, kişilik değişiklikleri ile başvurur ve bunlar hemiparezi ve nöbetlere ilerleyebilir. 1, 2
Temel Semptomlar
- Ateş ve baş ağrısı - neredeyse tüm hastalarda görülür 3, 2
- Bilinç değişikliği ve mental durum değişiklikleri - konfüzyondan komaya kadar değişebilir 3, 1, 2
- Kişilik değişiklikleri - temporal lob tutulumuna bağlı erken bulgu 2, 4
- Nöbetler - hastaların %38'inde görülür 5, 4
- Fokal nörolojik bulgular - hemiparezi, kranial sinir tutulumu 3, 2
Özel Popülasyonlarda Prezentasyon
Yaşlı hastalarda tanı özellikle zordur çünkü inme gibi diğer nörolojik bozukluklar daha sık görülür, ancak HSV ensefaliti yaşlılarda genç erişkinlere göre daha sık olduğundan tanı hızla düşünülmelidir. 3
İmmünsüprese hastalarda ensefalit, uzamış öykü, hafif klinik bulgular veya ateş olmasa bile mental durum değişikliği varlığında düşünülmelidir. 3
- Yaşlılarda başlangıç sinsi olabilir, zoster döküntüsü, ateş veya BOS pleositozu olmayabilir 3
- İmmünsüprese hastalarda VZV reaktivasyonu beyin sapı ensefalitine neden olabilir 3
- Ramsay Hunt sendromu ile birlikte beyin sapı ensefaliti görülebilir 3
Acil Tedavi Yaklaşımı
Tüm şüpheli herpes ensefaliti hastalarında tanısal doğrulama beklenmeden intravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir başlatılmalı ve en az 21 gün sürdürülmelidir. 1, 6, 7
Tedavi Zamanlaması - Kritik Öneme Sahip
Tedaviye semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde başlanması mortaliteyi %28'den %8'e düşürür, bu nedenle hastane başvurusundan sonraki ilk 6 saat içinde tedavi başlatılmalıdır. 1, 8
- 48 saatten fazla gecikme bağımsız olarak kötü prognozla ilişkilidir 1, 8
- Tedavisiz HSV ensefalitinde mortalite %70'e kadar çıkar 1, 8
- Erken asiklovir tedavisi ile mortalite %25-28'e düşer 1, 8
Doz Rejimleri
Erişkinler ve adölesanlar:
- İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir, 21 gün 1, 6, 7
- Normal böbrek fonksiyonunda standart doz 6, 7
Çocuklar:
- İntravenöz asiklovir 20 mg/kg her 8 saatte bir, 21 gün 1, 6
- Yenidoğanlarda aynı doz (20 mg/kg her 8 saatte) mortaliteyi %5'e düşürür 6
İmmünsüprese hastalar:
- En az 21 gün intravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir 3, 1
- Tedavi sonrası BOS PCR ile yeniden değerlendirme yapılmalı 3
- CD4 sayısı >200x10⁶/L olana kadar uzun süreli oral tedavi düşünülmeli 3
VZV Ensefaliti Tedavisi
VZV ensefaliti intravenöz asiklovir 500 mg/m² ile en az 10 gün tedavi edilmeli, immünsüprese çocuklarda daha uzun tedavi gerekebilir. 3, 1
Tanısal Yaklaşım
Lomber Ponksiyon ve Görüntüleme
Tüm şüpheli ensefalit hastaları, klinik kontrendikasyon yoksa hastane başvurusundan sonra mümkün olan en kısa sürede lomber ponksiyon yapılmalıdır. 3
- Artmış intrakraniyal basınç bulguları varsa önce BT çekilmeli 3
- BT'de beyin kayması veya sıkı bazal sisternler yoksa LP hemen yapılabilir 3
- LP mümkün değilse durum her 24 saatte bir gözden geçirilmeli 3
İmmünsüprese Hastalarda Ek Testler
İmmünsüprese tüm hastalarda şu testler yapılmalıdır: 3
- BOS PCR: HSV 1 & 2, VZV, enterovirüsler, EBV, CMV 3
- BOS ve kan kültürü: Listeria monocytogenes 3
- Hint mürekkebi boyama ve/veya kriptokokal antijen testi 3
- Toxoplasma gondii için serum antikor testi 3
- Sifiliz için serum ve BOS testleri 3
Görüntüleme
- MRG mümkün olan en kısa sürede yapılmalı, özellikle immünsüprese hastalarda 3
- Temporal lob ve inferior frontal lob tutulumu tipiktir 8
- Singulat girus ve medial temporal lobda erken değişiklikler görülür 8
Prognostik Faktörler
30 yaş üstü hastalar ve Glasgow koma skoru <6 olanlar daha kötü prognoza sahiptir. 8, 6
- Genç hastalar (<30 yaş) ve koma veya bilinç bozukluğuna ulaşmadan tedavi edilenler %65 iyileşme ve normal fonksiyona dönüş gösterebilir 2
- Asiklovir tedavisi ile 18 ayda mortalite %28'dir 6
- Hastaların yaklaşık %40'ı normal gelişim veya hafif bozukluk yaşar 6
- Tedavi gecikmesi en kritik prognostik faktördür 8
Önemli Klinik Tuzaklar
- Labial herpes HSV ensefaliti için spesifik değildir ve sadece kritik hastalığı gösterebilir 6
- Olfaktör halüsinasyonlar HSV ensefalitinin güvenilir bir belirteci değildir 6
- Döküntüler kafa karıştırıcı olabilir çünkü ateşli diğer ensefalit tipleri ensefalitle ilgisiz rekürren herpesi tetikleyebilir 2
- İntraserebral kanama nadir bir komplikasyondur (%2.7) ancak nörolojik durum kötüleşirse veya iyileşme olmazsa ileri görüntüleme gereklidir 5
Böbrek Yetmezliğinde Doz Ayarlaması
Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda doz ayarlaması gereklidir: 7