Viral Ensefalit Semptomları
Viral ensefalit, ateş, bilinç değişikliği ve nörolojik bulgularla karakterize acil bir tıbbi durumdur ve en sık görülen semptomlar ateş (%67-91), nöbetler (%33-78), konfüzyon/davranış değişiklikleri (%40-76) ve fokal nörolojik bulgulardır (%36-78). 1
Temel Klinik Bulgular
Erişkinlerde Prezentasyon
- Ateş: Hastaların %85-91'inde başvuru sırasında mevcut 1
- Bilinç değişiklikleri: Dezoryantasyon (%76), konfüzyon, letarji ve komaya kadar değişen spektrum 1
- Konuşma bozuklukları: Hastaların %59'unda disfazi veya afazi 1
- Davranış değişiklikleri: %41 oranında görülür ve psikiyatrik hastalıkla karıştırılabilir 1
- Nöbetler: Hastaların yaklaşık üçte birinde görülür 1
- Şiddetli baş ağrısı: Bulantı ve kusma ile birlikte 1
Çocuklarda Prezentasyon
- Ateş: %67-80 oranında 1
- Nöbetler: %61-78 oranında, sıklıkla başlangıç bulgusu olarak 1
- Konfüzyon, irritabilite veya davranış değişikliği: %40-76 oranında 1
- Fokal nörolojik bulgular: %36-78 oranında 1
- Kusma: %57 oranında 1
- Bilinç azalması: %47 oranında 1
- Solunum ve beslenme güçlükleri: Özellikle infantlarda nonspesifik bulgular olarak 1
Özel Klinik Sendromlar
HSV Ensefaliti
- Ateş, baş ağrısı ve prodromal viral enfeksiyon öyküsü 1
- Anterograd ve retrograd amnezi 1
- Temporal lob tutulumuna bağlı fokal bulgular 1
- Düşük dereceli ateş, konuşma bozuklukları ve davranış değişiklikleri ile atipik prezentasyonlar mümkün 1
Antikor-Aracılı Ensefalit (VGKC-kompleks)
- Subakut başlangıç, median yaş 65 1
- Ateş veya baş ağrısı nadirdir 1
- Derin dezoryantasyon ve konfüzyon 1
- Nöbetler ve bellek bozukluğu 1
- Hiponatremi: Hastaların yaklaşık %60'ında 1
- Fasiyobrakiyal distonik nöbetler: Ensefalit başlangıcından haftalar önce görülebilir ve bu durum için patognomoniktir 1
NMDA Reseptör Antikor-Aracılı Ensefalit
- Median yaş 25, kadın/erkek oranı 2:1 1
- Baş ağrısı ve ateş erken semptomlar olarak 1
- İki fazlı seyir: 1
- Faz 1: Nöbetler, konfüzyon, amnezi, psikoz
- Faz 2: İstemsiz hareketler (koreoatetoz, orofasiyal diskinezi), bilinç dalgalanmaları, disotonom, santral hipoventilasyon
- Median hastane yatış süresi 160 gün (16-850 gün arası) 1
Fizik Muayene Bulguları
Değerlendirilmesi gereken kritik bulgular: 1
- Hava yolu, solunum, dolaşım değerlendirmesi
- Mini-mental durum, kognitif fonksiyon, davranış
- Nöbet kanıtları: Dil ısırığı, yaralanma, ince motor nöbetler (ağız, parmak, göz kapağı seğirmesi)
- Meningismus (ense sertliği)
- Fokal nörolojik bulgular
- Papilödem
- Flaksid paralizi (anterior horn hücre tutulumu)
- Döküntü: Purpurik (meningokok), veziküler (el-ayak-ağız hastalığı, varisella zoster)
- Hareket bozuklukları, parkinsonizm dahil
Önemli Anamnez Soruları
- Mevcut veya yakın zamanda geçirilmiş ateşli veya grip benzeri hastalık?
- Davranış veya kognitif değişiklik, kişilik değişikliği veya bilinç değişikliği?
- Yeni başlangıçlı nöbetler?
- Fokal nörolojik semptomlar?
- Döküntü? (varisella zoster, rozola, enterovirüs)
- Ailede veya çevrede hasta olan var mı? (kızamık, kabakulak, grip)
- Seyahat öyküsü? (sıtma, arboviral ensefalit, kuduz, tripanosomiazis)
- Yakın zamanda aşılama? (ADEM)
- Hayvan teması? (kuduz)
- Tatlı su teması? (leptospiroz)
- Sivrisinek veya kene ısırığı? (arbovirüsler, Lyme hastalığı, kene kaynaklı ensefalit)
- Bilinen immünyetmezlik?
- HIV risk faktörleri?
Kritik Tuzaklar
- Davranış değişiklikleri primer psikiyatrik hastalık olarak yanlış tanınabilir, bu da tanı ve tedavide tehlikeli gecikmelere yol açar 1, 2
- İlaç veya alkol ilişkili ensefalopati ile karışabilir 1
- Çocuklarda atipik prezentasyonlar: Düşük dereceli ateş, konuşma bozuklukları, bazen trajik sonuçlarla psikiyatrik hastalık olarak yanlış tanı 1
- İmmünsüprese hastalarda subakut ve atipik prezentasyonlar daha sık görülür 1
- Hiponatremi varlığı antikor-aracılı ensefaliti düşündürmelidir 1
Tedavi Yaklaşımı
Akut Viral Ensefalit (HSV)
- Asiklovir 10 mg/kg IV her 8 saatte bir, 10-14 gün süreyle HSV ensefaliti için kanıta dayalı spesifik tedavidir 3, 4
- Mortaliteyi %59'dan %25'e düşürür ve normal fonksiyon veya hafif sekelle oranını %12'den %32'ye çıkarır 3
- Tedavi derhal başlatılmalı, tanı beklenilmemeli 4, 5
Antikor-Aracılı Ensefalit
VGKC-kompleks antikorları için: 1
- Yüksek doz oral steroidler (0.5 mg/kg/gün), antikor seviyeleri 3-6 ayda normalleşir
- Akut ağır hastalarda: İntravenöz immünoglobulin (IVIg) (0.4 g/kg/gün) veya plazma değişimi steroidlerle birlikte
- Steroid dozu sonraki 12 ay içinde azaltılır
NMDA reseptör antikorları için: 1
- Kortikosteroidler VE plazma değişimi veya IVIg kombinasyonu
- Yanıt yoksa: Rituksimab veya siklofosfamid
- Uzun dönem immünsüpresyon (azatioprin) gerekebilir çünkü %30 relaps riski vardır
- Tümör taraması ve varsa çıkarılması esastır